Trauma team management

Trauma team management

Trauma team ประกอบไปด้วย

• Team leader (senior doctor ที่มีประสบการณ์ใน trauma Mx), Doctor A (มีความสามารถใน airway Mx), Airway assistant, Doctor B, Assistant A และ B
• อื่นๆ ได้แก่ Scribe (คนจดบันทึก), transporters/technicians/nursing assistants, radiology support, specialist อื่นๆ

บทบาทของหัวหน้าทีม

• เตรียมทีม ได้แก่
• แนะนำตัวเอง ให้สมาชิกทราบว่าเป็นหัวหน้าทีม และให้สมาชิกแนะนำตัวเอง
• แบ่งหน้าที่ให้ลูกทีมตามความสามารถ กำหนดผู้จดบันทึก
• ตรวจสอบให้แน่ใจว่าทีมทำ universal precaution
• อธิบายกระบวนการรับต่อข้อมูลจาก prehospital care stuff
• บอกสมาชิกให้สื่อสาร positive และ negative finding ระหว่างทำ primary survey โดยตรงต่อหัวหน้าทีม
• ออกคำสั่งที่ชัดเจนในการทำ lifesaving procedures ระหว่างการทำ primary survey และจัดลำดับความสำคัญ
• บอกลูกทีมถึงเวลา “time-outs” 2, 5, 10 นาที ให้โอกาสได้ทบทวนภาวะผู้ป่วยและวางแผนการช่วยเหลือ
• เน้นย้ำแก่ลูกทีมถ้าต้องการความช่วยเหลือ เครื่องมือ อุปกรณ์ หรือยา ให้บอกแก่หัวหน้าทีมโดยตรง
• ต้อนรับ provider ที่มาช่วยทีมที่หลัง บอกบทบาทหน้าที่และความรับผิดชอบ
• การรับต่อข้อมูล (handover)
• แบบแผนการส่งต่อข้อมูล (จาก prehospital provider) ที่นิยมใช้ ได้แก่ MIST mnemonic (Mechanism, Injuries sustained, Signs, Treatment and travel), และข้อมูลอื่นๆที่สำคัญ เช่น AMPLE Hx, time intervals (extrication, transport), contact information (family/friends) เป็นต้น

Evans SM, Murray A, Patrick I, et al. Clinical handover in the trauma setting: a qualitative study of paramedics and trauma team members. Quality and Safety in Health Care 2010;19:e57

• วิธีการรับข้อมูลมีสองแบบ คือ EMS provider ส่งต่อข้อมูลให้แก่หัวหน้าทีมคนเดียว (ลูกทีมทำ resuscitation ไปก่อน แล้วหัวหน้าจะบอกข้อมูลต่อให้สมาชิก) หรือ บอกแก่ทั้งทีมพร้อมกัน (ทั้งทีมต้องเงียบฟังข้อมูล); หลังจากนั้นอาจให้ prehospital team เขียนประวัติลงบนกระดาน
• การนำทีม: หัวหน้าดูภาพรวมทั้งหมด, ไม่ลงมาทำ procedure เอง, ออกคำสั่งที่ชัดเจน, ดูว่าทีมทำได้อย่างถูกต้องและปลอดภัย; ตัดสินใจทำ adjuncts และให้ทำ reevaluation; ตัดสินใจ definitive care และ transfer; ส่งต่อข้อมูลให้โรงพยาบาลที่รับ refer (ABCSBAR acronym) (ดูเรื่อง trauma transfer)
• สรุปการทำงาน (debriefing) ควรทำทันที ช่วยกันประเมินว่าอะไรทำได้ดี อะไรควรปรับปรุง ควรฝึกอะไรเพิ่มเติม
• คุยกับญาติ: เมื่ออาการผู้ป่วยคงที่ (ถ้าต้องคุยตั้งแต่แรกให้พยาบาลมาคุยก่อน เพื่อให้ญาติได้ทราบความคืบหน้าเบื้องต้นระหว่างรอหัวหน้าทีม) สิ่งที่ควรทำ ได้แก่
• หาห้องเงียบๆที่ทุกคนได้นั่งฟัง
• มี stuff อีกคนมาอยู่ด้วย เพราะว่าถ้าต้องออกไปดูคนไข้ทันทีจะได้มีคนอยู่กับญาติ
• แนะนำตนเอง ถามถึงความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ถามสิ่งที่ญาติทราบเบื้องต้น
• บอกให้ญาติทราบว่าขณะนี้มีสมาชิกคนอื่นดูแลผู้ป่วยอยู่อย่างต่อเนื่อง
• บอกข้อเท็จจริงให้ทราบ ถ้าข้อมูลสำคัญต้องพูดซ้ำ
• มีเวลาให้ถามคำถาม เมื่อไม่รู้คำตอบให้บอกตามตรง
• ไม่ให้ความหวังที่ไม่เป็นจริง
• ในสถานการณ์ที่เหมาะสม อาจเน้นย้ำว่าผู้ป่วยไม่ได้กำลังเจ็บปวดหรือทุกข์ทรมาน
• เตรียมพร้อมกับปฏิกิริยาของญาติที่จะเกิดขึ้น
• เมื่อคุยเสร็จให้อธิบายว่าอะไรจะเกิดขึ้นต่อไป และจะมาแจ้งความคืบหน้าอีกเมื่อใด

สมาชิกทีม

• บทบาทของสมาชิกทีม
• สมาชิกทีมแนะนำตัวเองและบทบาทของตนเอง (ที่ได้รับมอบหมาย) แก่ทีม
• รู้ความสามารถและข้อจำกัดของตนเอง ไม่รั้งรอที่จะขอความช่วยเหลือ
• ทราบว่าพฤติกรรมของเราส่งผลต่อการทำงานของทีม
• เมื่อไม่เห็นด้วย สามารถท้วงติงได้อย่างสร้างสรรค์ ซึ่งหัวหน้าที่ดีจะรับฟังก่อนตัดสินใจ
• เชื่อและเคารพหัวหน้าทีมและสมาชิกคนอื่นๆของทีม
• ความรับผิดชอบ
• การเตรียมตัว: รู้บทบาท ความรับผิดชอบ ทรัพยากรที่มี ทำความคุ้นเคยกับสถานที่ ตำแหน่งของอุปกรณ์ รับผิดชอบต่อความปลอดภัยของตนเอง (universal precaution)
• การรับต่อข้อมูล: ส่วนใหญ่จะรับข้อมูลต่อมาจากหัวหน้าทีม ถ้ารับจาก prehospital care stuff พร้อมกับทั้งทีมต้องเงียบเสียงให้มากที่สุด
• ดูแลผู้ป่วย: ประเมินและรักษาตามบทบาทของตนเอง และสื่อสารสิ่งที่พบกับหัวหน้าทีม หัวหน้าทีมอาจให้ทำ procedure และให้แจ้งความคืบหน้าโดยตรงแก่หัวหน้าทีม
• สรุปการทำงาน (debriefing)

การดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นทีม

• ผู้ป่วยมาถึง ทำการ activated trauma team; หัวหน้าทีมรับข้อมูลและส่งต่อข้อมูลแก่สมาชิกแบบ ABCDE approach +/- AMPLE Hx; ตัวอย่างเกณฑ์การ activate trauma team ได้แก่
• Mechanism: ตกสูง > 5 เมตร อุบัติเหตุความเร็วสูง กระเด็นจากรถ คนเดินถนน/จักรยานชนกับรถ > 30 km/h, ผู้โดยสารตาย
• Specific injuries: injury > 2 regions, penetrating (head, neck, torso, proximal limbs), amputation, burn > 15%BSA (10%BSA in children), burn + airway involvement
• Physiologic: SBP < 90, PR > 130, RR < 10/> 30, GCS < 14, chest injury + อายุ > 70 ปี, pregnancy > 24 wk + torso injury
• Airway control and restriction of c-spine motion: doctor A ดูแล airway แล้วรายงาน team leader; airway assistant ทำ in-line immobilization; anesthetic assistant ช่วย doctor A ส่งเครื่องมือ อุปกรณ์ ยา
• Breathing with ventilation: doctor B ประเมินแล้วรายงานแก่ team leader
• Circulation with haemorrhage control: doctor B ดูแลต่อจาก breathing แต่ถ้าติดทำ procedure ให้ third provider มาดูแลแทน; ถ้าทำ pelvic binder ให้ใช้ doctor 2 คน; Assistant B ติด monitoring, เปิด IV + เจาะเลือด
• Disability: doctor A ดูแลต่อจาก airway ประเมิน GCS, pupil
• Exposure/environment: nurse assistant ตัดเสื้อผ้าออกทั้งหมด ถ้าพบความผิดปกติรายงานแก่ team leader; คลุมผู้ป่วยด้วย warm blanket
• Record keeping: ช่วงที่ยังไม่มีคนจดข้อมูลให้ team leader คอยดูว่าคนที่มาจดภายหลังลงข้อมูลที่สำคัญครบถ้วนหรือไม่

การสื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ

• สื่อสารระหว่างสมาชิกและหัวหน้าทีมโดยตรง
• สมาชิกรับคำสั่งหัวหน้าทีม หัวหน้าทีมยืนยันว่าสมาชิกได้ยินและเข้าใจข้อมูลอย่างถูกต้อง
• ช่วง time-outs 2, 5, 10 นาที ให้แสดงความเห็นและทบทวนสิ่งที่พบ
• สื่อสารด้วยเสียงดังปกติ
• การแสดงความเห็นควรทำด้วยความสงบและมีความเป็นมืออาชีพ และไม่ควรทำต่อหน้าผู้ป่วย

การจัดการข้อขัดแย้งในทีม

• สมาชิกทีมสามารถแสดงความเห็นช่วง time-outs แต่การตัดสินใจสุดท้ายเป็นของหัวหน้าทีม
• ความขัดแย้งที่เกิดจากแพทย์ไม่มั่นใจหรือไม่สามารถหาข้อสรุปได้ ให้ปรึกษาแพทย์ที่มีประสบการณ์มากกว่ามาช่วยแก้ปัญหาทันที

Ref: ATLS ed10th