วันพุธที่ 2 ธันวาคม พ.ศ. 2563

Airway and ventilation management in COVID-19

Airway and ventilation management in COVID-19

PPE ที่แนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วยโดยตรง ได้แก่

  • Medical mask
  • Gown
  • Gloves
  • Eye protection (goggles, face shield)

ถ้าต้องทำหัตถการที่ทำให้เกิดละอองลอย (aerosol) ให้ใส่ apron และใส่ respirator N95 หรือ FFP2

**ขั้นตอนการถอดชุด



Respiratory care

  • Supportive care อื่นๆ ได้แก่ vascular access (CVC, A-line), IV fluid (แนะนำให้ vasopressor มากกว่า large volume IV resuscitation [> 30 mL/kg]), nutrition support
  • หลีกเลี่ยง nebulizer แนะนำให้ใช้ inhaler แทน
  • Oxygen therapy ใช้ O2 ให้น้อยที่สุด โดยเป้าหมายให้ SpO2 > 94% ในช่วง resuscitation และให้ maintenance > 90%
    • Nasal cannula เปิด O2 flow 2-6 LPM อาจใส่ไว้ใต้ facemask โดยเฉพาะถ้าไม่ได้อยู่ใน airborne isolation room หรือระหว่างเคลื่อนย้าย
    • Non-rebreathing face mask ใส่ไว้บน facemask เปิดได้ถึง 10 LPM

    • HFNC มีความเสี่ยงต่อการเกิดละอองลอย (aerosol) ให้ใส่ไว้ใต้ facemask หรือ N95 (ระหว่างที่บุคลากรเข้าไปดูแลผู้ป่วย) ใช้ flow ให้น้อยที่สุด (เช่น 20 L/min + FiO2 0.4) โดยปกติแนะนำ HFNC > NIV ยกเว้นว่ามี acute hypercapnia จาก COPD/CHF หรือมีปัญหา OSA หลังจากนั้นให้ประเมินผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
    • NIPPV แนะนำ full-face mask > nasal/oronasal mask และใช้ dual circuit + filter ที่ expiratory limb ตั้ง ventilator เริ่มจาก CPAP ใช้ pressure ที่น้อยที่สุด (5-10 cmH2O)


***บางแห่งอาจแนะนำให้ทำ early intubation แทนการใช้ HFNC หรือ NIV โดยต้องพิจารณาถึงประโยชน์ (avoid aerosol) และโทษ (unnecessary intubation, ventilator demand)  

  • Self-proning กระตุ้นให้ผู้ป่วยนอนคว่ำมากเท่าที่ทำได้

 

Intubation

ส่วนใหญ่แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 มักจะแนะนำให้ early intubation ซึ่งขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติของแต่ละที่ เช่น จะใช้ HFNC/NIV ก่อนหรือไม่

สิ่งสำคัญ คือ การติดตามอาการ + ABG อย่างใกล้ชิดทุก 1-2 ชั่วโมง ลักษณะที่แสดงว่าควรทำ intubation แล้วได้แก่

  • อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว
  • อาการไม่ดีขึ้นหลังให้ O2 supplement มากขึ้น (O2 sat < 90%; HFNC > 40 L/min + FiO2 > 0.6)
  • ABG pH < 7.3 + PaCO2 > 50
  • Hemodynamic instability หรือมี multiorgan failure

ขั้นตอน

หลักการ คือ ควรทำ intubation สำเร็จในครั้งเดียว จึงควรให้แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการใส่ ETT สูงสุดเป็นคนทำ และควรเลือกวิธี RSI เพื่อหลีกเลี่ยงการพุ้งกระจายจากการไอ

Preparation: “เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

  • เตรียมคน
    • ผู้ป่วยอยู่ในห้อง negative pressure (ถ้าเป็นไปได้)
    • แพทย์ 1 คน + พยาบาล 2 คน +/- แพทย์/พยาบาลดมยา (ใส่ PPE standby นอกห้อง กรณี difficult airway)
    • PPE (gown + cap +/- shoe covers; double gloves, face shield, N95/PAPR)
    • สรุปขั้นตอนและข้อควรระวังให้ทีมฟัง

  • เตรียมอุปกรณ์พื้นฐาน (SOAP ME) รวมถึง video laryngoscope, BVM with HEPA filter, ventilator + tubing with closed suctioning system + HEPA filter, smooth cramp สำหรับ ETT, ETCO2
  • เตรียมยาให้พร้อมใช้ก่อนเข้าห้อง

Preoxygenation

  • ผู้ป่วยอยู่ในท่า upright หรือ reverse Trendelenburg position ให้ low-moderate flow (10-15 L/min) 100% O2 x 3-5 นาที
  • ถ้าจำเป็นอาจใช้ modified NIV โดยใช้ full-face mask + tightly fitting + HEPA filter
  • กรณีที่ยัง hypoxia (O2 < 93%) หลังให้ O2 mask with bag และ NIV อาจใช้ BVM + PEEP + HEPA filter โดยให้ hold mask ด้วย 2 มือ พยายามไม่ให้มีลมรั่ว เปิด O2 flow 15-25 LPM โดยไม่ต้องบีบ Ambu-bag (บางแหล่งให้ผู้ป่วย on cannula 5 LPM ไปด้วย)
    • ถ้าจำเป็นต้องบีบ Ambu-bag ให้ใช้ tidal volume ให้น้อยที่สุด บีบสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย

  • ในคนที่กระสับกระส่ายไม่ร่วมมือ อาจให้ ketamine ขนาดต่ำไปก่อน (0.5 mg/kg IV) เพื่อให้การ hold mask ทำได้ดีขึ้น (ในการให้ยาช่วง induction ให้ใช้ ketamine ที่เหลือ)

Pretreatment

  • อาจให้ IVF bolus ในคนที่มี dehydration แต่หลีกเลี่ยง high-volume fluid resuscitation ในคนที่เสี่ยงต่อ ARDS
  • อาจให้ vasopressor (NE) infusion ในคนที่มี hypotension หรือ hemodynamic instability

Paralysis and induction

  • แนะนำให้ full dose NMBA (rocuronium 1.5 mg/kg, succinylcholine 2 mg/kg) เพื่อหลีกเลี่ยง cough

Placement & post-intubation Mx

  • ใช้ video laryngoscopy ใส่ ETT ลึก 19-22 cm (อาจลดการ CXR เพื่อยืนยันตำแหน่ง)
  • ให้ blow cuff ก่อนทำ PPV (ต่อกับ ventilator circuit ที่เตรียมไว้เลย)
  • ทุกครั้งเวลาต้อง connect หรือ disconnect ETT ให้ clamp ETT ก่อน (จังหวะ end-expiration)
  • ให้ยา sedation ผู้ป่วยให้เพียงพอ เพื่อหลีกเลี่ยง accidental extubation หรือ tube disconnection positive pressure ventilation
  • อาจทำ CVC ต่อเลย เพื่อลดโอกาสการปนเปื้อน

**FDA ไม่แนะนำให้ใช้ aerosol intubation box เนื่องจากการศึกษาพบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการสัมผัสโรคมากขึ้น และทำให้การใส่ ETT ช้า ยกเว้นเป็นกล่องชนิดคลุมสนิทสามารถลดการปนเปื้อนได้ แต่ก่อนเอากล่องออกต้องดูด aerosol ออกก่อน (wall suction 15 นาที)



Ventilator setting

Low tidal volume ventilation

  • Assist control ตั้ง TV เริ่มจาก 6 mL/kg predicted BW (4-8 mL/kg PBW)
  • RR 25-30/min ให้ match กับ baseline MV
  • ปรับ FiO2/PEEP ตามสัดส่วนให้ได้ O2 sat 88-95% (PaO2 55-80 mmHg) ได้แก่ 0.3/5, 0.4/5-8, 0.5/8-10, 0.6/10, 0.7/10-14, 0.8/14, 0.9/14-18, 1.0/18-24
  • ถ้า Pplat > 30 cmH2O ให้ปรับ TV ลดลงทีละ 1 mL/kg (min 4 mL/kg PBW); ถ้า Pplat < 25 + TV < 6 mL/kg ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg หรือเป็น 6 mL/kg

Prone ventilation

  • ในรายที่ low tidal volume ventilation แล้วอาการไม่ดีขึ้น (PaO2/FiO2 < 150 x 12 h หรือ worsening oxygenation) แนะนำให้ใช้ prone position 12-16 ชั่วโมงต่อวัน
  • ถ้า Pplat > 30 cmH2O ให้ปรับ TV ลดลงทีละ 1 mL/kg (min 4 mL/kg PBW); ถ้า Pplat < 25 + TV < 6 mL/kg ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg หรือเป็น 6 mL/kg
  • Rescue Tx ในรายที่ทำ prone position แล้วไม่ดีขึ้น ได้แก่ recruitment maneuvers + high PEEP strategies, inhaled pulmonary vasodilator, NMB, ECMO

 

Ref:  PPE: Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19) (WHO); Using Personal Protective Equipment (PPE) (CDC); Uptodate

เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)