Pediatric trauma
ดูเรื่อง approach to pediatric emergencies
Patterns of injury
- เดินถนนโดนรถชน:
- Low
speed -> leg fracture
- High
speed -> multiple trauma, head/neck injuries, leg fracture
- โดยสารรถยนต์:
- Restrained
-> chest + abdominal injuries, low spine fracture
- Unrestrained
-> multiple trauma, head/neck injuries, scalp/facial laceration
- ตกจากที่สูง:
- Low -> upper limb fracture
- Middle -> head/neck injuries, upper + lower limb fracture
- High -> multiple trauma, head/neck injuries, upper + lower limb fracture
- ตกจากรถจักรยาน:
- Striking handlebar -> internal organ injuries
- With helmet -> upper limb fracture
- Without helmet -> head/neck lacerations, scalp/facial laceration, upper limb fracture
ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยเด็ก
- เด็กมีขนาดตัวเล็ก เมื่อโดนกระแทก เมื่อเทียบต่อพื้นที่จึงถูกกระทำด้วยแรงที่มากกว่า ร่างกายเด็กมี fat และ connective tissue น้อยกว่า และอวัยวะต่างๆอยู่ใกล้กันมากกว่า เมื่อแรงกระจายไปจึงเกิดการบาดเจ็บหลายอวัยวะมากกว่าผู้ใหญ่
- สัดส่วนของหัวในเด็กโตกว่าผู้ใหญ่ จึงเกิด brain injury ได้มากกว่า
- พื้นที่ผิวมากเมื่อเทียบกับ body mass ทำให้เสียความร้อนมากกว่า มีโอกาสเกิด hypothermia เร็วกว่า
- กระดูกยืดหยุ่นกว่า และ calcified ไม่หมด โอกาสเกิด fracture น้อยกว่า สามารถมี internal organ injury ได้โดยไม่มี fracture (brain injury, pulmonary contusion)
- เมื่อได้รับอุบัติเหตุ ความเครียด ความเจ็บปวด อาจทำเด็กเล็กมีอารมณ์ไม่คงที่ เกิดพฤติกรรมถดถอย เด็กมีข้อจำกัดในการสื่อสารกับคนที่ไม่คุ้นเคยและยิ่งในสถานการณ์ที่เด็กกำลังเจ็บ แพทย์ควรปลอมประโลม บรรเทาปวด และให้พ่อแม่อยู่ด้วยเพื่อช่วยให้เด็กลดความกลัวและวิตกกังวล
- อุบัติเหตุรุนแรงพบว่าส่งผลต่อพัฒนาการของเด็กอย่างมากเป็นเวลานานหลายปี
เช่น personality change, cognitive/physical
handicaps, social/affective/learning disabilities
- ผลต่อ
bony development เช่น ขายาวไม่เท่ากัน (femur
growth center), scoliosis/kyphosis/gibbus deformity (thoracic vertebra growth
center);ผลต่อ solid
organ เช่น splenectomy (เสี่ยงต่อ sepsis)
- Ionized radiation เพิ่มความเสี่ยงต่อ malignancy
- ปัญหาเรื่องความพร้อมของอุปกรณ์และเครื่องมือสำหรับเด็ก การใช้ length-based resuscitation tape (Broselow tape) เพื่อเลือกขนาดยาและขนาดอุปกรณ์ที่เหมาะสมกับน้ำหนักของเด็ก
Airway
Anatomy
- เด็กมีขนาดศีรษะโต
และ occiput มีขนาดใหญ่ ทำให้เวลาเมื่อเวลานอนราบแล้ว posterior
pharynx จะไปกด anterior
pharynx ให้รองผ้าสูง 1
นิ้วใต้ลำตัวเพื่อให้
midface ขนานกับ spinal
board และ spinal column อยู่ใน
neutral alignment
- Soft tissue ในปากมีขนาดใหญ่ (tonsil,
tongue) เมื่อเทียบกับขนาด oral
cavity; larynx เป็นรูป funnel
shape ทำให้ secretion ไปคั่งอยู่ที่
retropharyngeal area; larynx และ
vocal cord อยู่ cephalad
+ anterior ทำให้เห็นยาก ให้จัดท่าเป็น neutral
position
- Trachea สั้น (infant 5 cm) ทำให้เสี่ยงต่อ right
mainstem intubation ได้
ให้คำนวณความลึก = 3 x tube size
Management
- จัดท่าให้
midface ขนานกับเตียง
ทำ jaw-thrust + bimanual inline immobilization + clear
secretion + ให้ oxygen;
ถ้า unconscious ให้ maintain airway ด้วย
mechanical method หลังให้
preoxygenation
- Oral airway ใส่เฉพาะในรายที่ unconscious
โดยใช้ tongue blade technique
- Orotracheal intubation ใส่ในรายที่ต้อง maintain
airway, ventilator support (severe brain injury, ventilator failure,
significant hypovolemia with depressed sensorium/operative intervention); ปัจจุบันแนะนำให้ใช้
cuffed ETT เพราะ ventilation
ดีกว่า
โดย monitor cuff pressure < 30 mmHg; ประมาณ
ETT size ได้จากขนาดรูจมูก
หรือปลายนิ้วที่เล็กที่สุด หรือใช้ length-based
pediatric resuscitation tapes
- Drug-assisted intubation
(RSI):
- Preoxygenation
- Pretreatment:
atropine 0.1-0.5 mg (เฉพาะใน infant)
- Induction:
ถ้า
hypovolemia ให้ etomidate 0.1 mg/kg หรือ midazolam 0.1 mg/kg; หรือถ้า
euvolumia ให้ etomidate
0.3 mg/kg หรือ midazolam
0.1 mg/kg)
- Paralysis:
succinylcholine 1 mg/kg (2 mg/kg ถ้า <
10 kg), vecuronium 0.1 mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg)
- Intubation
- Post-intubation:
check position
- ให้ฟัง
breath sound เป็นระยะเพื่อตรวจสอบตำแหน่ง tube
- ถ้าไม่แน่ใจตำแหน่ง
tube และไม่สามารถแก้ปัญหาได้ทันที
ให้ remove tube และใส่ใหม่
(คิดถึง
DOPE)
- Cricothyroidotomy เป็น rescue airway เช่นเดียวกับ LMA ทำโดยใช้ needle-jet insufflation; ไม่ทำ surgical cricothyroidotomy ในเด็ก < 12 ปี
Breathing
- RR ใน infant 30-40/min, older
child 15-20/min; TV 4-6 mL/kg (แต่การ
assist ventilation จะให้ TV 6-8 mL/kg -10 mL/kg)
- แนะนำให้ใช้
pediatric BVM ในเด็ก < 30 kg; การใช้
adult BVM เสี่ยงจะเกิด barotrauma
- Acid-base abnormality ที่พบบ่อยระหว่าง resuscitation คือ respiratory acidosis (hypoventilation) ถ้าให้ bicarbonate จะทำให้อาการแย่ลง
- Needle/tube thoracostomy:
needle ใช้ 14-,
18-guage over-the-needle catheter แทงที่
2nd ICS (เหนือต่อ 3rd
rib); tube เลือกขนาดประมาณ ETT
size x 4 (หรือใช้ length-based
pediatric resuscitation tapes)
Circulation and shock
- Systemic response ต่อ blood loss ในเด็ก จะตอบสนองช้ากว่าในผู้ใหญ่ ต้องเสีย blood 30% ถึงเริ่มมี SBP ลดลง มีแค่ tachycardia และ poor skin perfusion ที่มีตั้งแต่แรก แบ่งเป็น
- Mild < 30% : normal BP (80-90 + อายุ x 2), normal PP, tachycardia, weak peripheral pulse; anxious; cool, mottled skin, prolonged capillary refill; low UO
- Moderate
30-45%: low normal BP
(70-80 + อายุ x 2 ), narrowed PP, marked tachycardia, absent
peripheral pulse; dulled response to pain; cyanotic skin
- Severe
> 45%: hypotension (< 70 + อายุ
x 2), narrowed
PP (หรือ undetected
DBP), tachycardia then bradycardia, very weak/absent central pulse; comatose;
pale/cool skin; no UO
- Urine output: Low normal = infant < 2 mL/kg/h, young child < 1.5 mL/kg/h, older child < 1 mL/kg/h, adolescent < 0.5 mL/kg/h
- Estimate BW ดีสุดคือถามคนเลี้ยง รองมาคือ length-base
resuscitation tape สุดท้ายคือใช้สูตร (2
x อายุ) + 10
- Blood volume infant
= 80 mL/kg; child 1-3 y = 75 mL/kg; child > 3 = 70 mL/kg
- Venous access การเปิด IV แนะนำเริ่มจาก percutaneous
peripheral (antecubital fossa, saphenous vein) x 2 ครั้ง -> IO (anteromedial
tibial, distal femur) -> percutaneous femoral vein (Seldinger) ->
percutaneous internal/external jugular vein, subclavian vein (สำหรับ pediatric expert) ->
venous cutdown (saphenous vein)
- Fluid resuscitation ใช้หลัก crystalloid restrictive
balanced blood product resuscitation โดยเริ่มจาก isotonic crystalloid 20 mL/kg bolus
then PRC 10-20 mL/kg + FFP 10-20 mL/kg + platelet
- หลังให้ crystalloid +/- blood จะตอบสนอง (HR ช้าลง ตื่นมากขึ้น peripheral
pulse + skin color กลับมา มือเท้าอุ่น SBP
เพิ่มขึ้น
PP เพิ่มขึ้น UO
1-2 mL/kg/h) มีการตอบสนอง 3
แบบ
คือ response (อาการคงที่หลังให้ crystalloid),
transient response (อาการคงที่ชั่วคราวหลังให้
fluid + blood), non-response (อาการไม่ดีขึ้น)
- กลุ่ม
transient response และ non-response ต้องให้เลือดเพิ่ม และ activate
massive transfusion protocol + พิจารณา
early operation
- Urine output goal: infant 1- 2 mL/kg/h, child > 1 y 1-1.5 mL/kg/h,
teenager 0.5 mL/kg/h; + monitor urine sp.gr เพื่อดู response
ต่อ
resuscitation (ใส่ Foley catheter ในคนที่ได้
IVF มากๆ)
Disability
- GCS ในเด็ก verbal 5 (appropriate, social smile), 4 (ร้อง ปลอบได้), 3 (ร้องปลอบไม่ได้), 2 (กระสับกระส่าย), 1 (none)
Exposure
- Thermoregulation
ในเด็ก heat loss ง่าย ระหว่าง resuscitation ที่ต้องถอดเสื้อผ้า ให้มี heat
lamps, heater, thermal blanket, warm room, warmed IVF/blood product หลังจากตรวจเสร็จให้คลุมด้วย
warm blanket
CPR
- ถ้า
CPR > 15 นาที ก่อนมาถึง ER หรือมี
fixed pupil เป็น non-survivors
- ถ้ามาถึง ER ยัง CPR อยู่มาเป็นเวลานานแล้ว ไม่ต้อง resuscitation ต่อ
Head trauma
Assessment
- Prognosis ในเด็กดีกว่าผู้ใหญ่ (เด็ก < 3 ปีแย่กว่าเด็กวัยอื่น) แต่เด็กไวต่อ secondary brain injury มากกว่า (hypoxia, hypovolumia)
- Infant สามารถ bleed จน shock ได้ (subgaleal, IVH, EDH) และเพราะ fontanelle ยังไม่ปิด จึงเกิดอาการแสดงช้าจาก intracerebral mass lesion
- Vomiting และ amnesia พบได้บ่อยในเด็ก ไม่ได้แสดงว่ามี IICP ยกเว้นมี persistent vomiting ต้องทำ CT brain
- Seizure หลังการบาดเจ็บ พบได้บ่อยในเด็ก แต่ต้องทำ CT brain
- เด็กพบ focal mass lesion น้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่เกิด brain swelling ได้มากกว่า ทำให้เกิด IICP
- Consultation และทำ early ICP monitoring ใน GCS < 8 (หรือ motor 1-2), มี multiple injury with brain injury (ต้องการ IV resuscitation มาก, ต้อง surgery, prolonged assessment), CT brain มี sign ของ brain swelling/herniation
- Medication ปรับตามขนาดตัว ยาที่ให้บ่อย ได้แก่ 3%hypertonic, mannitol, levetriacetam, phenytoin
Management
- ABCDEs ป้องกัน secondary brain injury
- การใส่ ETT ในเด็กที่ไม่ร่วมมือ อาจให้ sedation + neuromuscular blockage (เพื่อป้องกัน IICP)
- PECARN criteria สำหรับ head CT ได้แก่
- แนะนำให้ CT ถ้า ซึม (GCS 14) แตก (palpebral skull fracture [< 2 y], basilar skull fracture [> 2 y])
- แนะนำ observe 4-6 ชั่วโมง หรือ CT ถ้าอาการไม่ดีขึ้น (ตามประสบการณ์, multiple finding หรือ isolate finding [พบ ciTBI < 1 %], worsening symptoms, parental preference, < 3 mo) ได้แก่
- อายุ < 2 ปี : อุบัติเหตุรุนแรง หมดสติ > 5 วินาที ศีรษะปูดบวม (ยกเว้นหน้าผาก) ผู้ปกครองเห็นว่าพฤติกรรมไม่ปกติ
- อายุ > 2 ปี : อุบัติเหตุรุนแรง หมดสติ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน
- อุบัติเหตุรุนแรง (severe mechanism) ยกตัวอย่างเช่น กระเด็นออกจากรถ รถคว่ำ คนโดยสารเสียชีวิต คนเดินถนนหรือรถจักรยาน (ไม่ได้สวมหมวกนิรภัย) โดนรถจักรยานยนต์ชน ตกจากที่สูง > 1.5 เมตร (อายุ > 2 ปี) หรือ > 0.9 เมตร (อายุ < 2 ปี) ศีรษะกระแทกรุนแรง
- Infant Scalp Score (ISS) มีความไวสูงในการประเมินทารกที่มาด้วย scalp hematoma ซึ่งถ้า score > 4 จะสัมพันธ์กับการที่ต้อง admit > 2 คืน การทำ intervention หรือ neurosurgery
Chest trauma
- เป็น
marker ที่แสดงว่าน่าจะมี
multiple injuries (พบ 2/3)
- Chest wall มีความยืดหยุ่น จะส่ง energy
ผ่านลงไป pulmonary
parenchyma ทำให้เกิด
pulmonary contusion; rib fracture และ mediastinal injury พบน้อย
ถ้ามีแสดงว่าเป็น severe impact force
- เกิด
tension pneumothorax
ง่ายเพราะมี mobile mediastinum
- Diaphragmatic rupture, aortic transection, major tracheobronchial tears, flail chest, cardiac contusion พบน้อย
- ส่วนใหญ่ทำ CXR ก็เพียงพอในการวินิจฉัย
Abdominal trauma
Assessment
- เด็กมักตื่นตกใจ
ให้พูดกับเด็กด้วยความสงบ ไม่เสียงดัง ถามเกี่ยวกับอาการปวดท้อง และคลำเบาๆดู muscle
tone ไม่ทำ deep palpation ตั้งแต่แรก
(voluntary guarding)
- ถ้า
upper abdomen distention ให้ใส่ gastric tube ตั้งแต่ในช่วง resuscitation
phase (OG ในทารก)
- ถ้ามี shoulder-/lab-belt
marks ให้สงสัย intraabdominal
injury โดยเฉพาะถ้ามี lumbar
fracture, intraperitoneal fluid, persistent tachycardia
- ใส่
urinary catheter เพื่อ decompression bladder ช่วยในการตรวจ abdomen
Diagnostic adjuncts
- CT with contrast แนะนำให้ทำใน blunt injury + no hemodynamic abnormality; early consult surgeon; ในเด็กมักต้องทำ sedation จึงต้องมีแพทย์ที่เชี่ยวชาญ pediatric airway และ venous access ร่วมดูด้วย; พยายามให้ expose ต่อ radiation น้อยที่สุด (ALARA) ให้ทำ scan เฉพาะบริเวณที่สงสัย โดยใช้ radiation dose ต่ำที่สุด
- FAST: ถ้าพบเลือด
(มากหรือน้อยไม่ช่วยบอกว่าต้อง
operative หรือ
non-operative Tx) หรือไม่พบ
(r/o intraabdominal injury ไม่ได้)
ก็ไม่ช่วยเปลี่ยน management
- DPL:ใช้ในที่ที่ไม่มี CT, FAST ใส่ warmed crystalloid 10 mL/kg ทำโดย surgeon ที่เป็นคนดูต่อเท่านั้น
Nonoperative Mx
- มักทำใน
solid organ injuries ที่ hemodynamically normal หรือ stabilize อย่างรวดเร็วหลังให้ fluid
resuscitation
- ทำในที่ที่มี pediatric
ICU; ในที่มีทรัพยากรน้อยอาจต้องทำ operative
Tx ใน solid organ injury
Specific visceral injury
- blunt pancreatic injury, RUQ injury, lab-belt injury จากการกระแทกหน้าท้องทำให้อวัยวะภายในโดนกดกับ spine ด้านหลัง
- ที่พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ ได้แก่, small bowel perforation ที่ ligament of Treitz, mesenteric/small bowel avulsion, bladder rupture
- Lab belt mark หรือมี Chance fracture ให้สงสัย enteric disruption
- Penetrating injury ที่ perineum หรือ straddle injury ทำให้เกิด intraperitoneum
injury ได้เพราะอยู่ใกล้กัน
Spinal cord injury
Radiologic
consideration
- Pseudosubluxation
C2/C3 (upto 3 mm) พบได้บ่อย (40% ในเด็ก < 7 ปี, 20% ในเด็ก < 16 ปี) โดยเฉพาะในท่า
flexion แยกจาก cervical spine injury คือ
ตรวจร่างกายผิดปกติ (soft tissue swelling, muscle spasm, step-off
deformity, neurological exam) ให้ film ในท่า
neutral โดยหนุนผ้าหนา 1 นิ้วตั้งแต่ไหล่ถึงสะโพก
- Dens: พบระยะห่างระหว่าง
dens กับ anterior arch ของ C1 เพิ่มขึ้นได้ในเด็กเล็ก;
radiolucent ที่ base ของ dens ในเด็ก
< 5 ปี (basilar odontoid
synchrondosis); radiolucent ที่ apical ของ dens
ในเด็ก 5-11 ปี (apical odontoid
epiphyses)
- Spinous process มี
growth center อาจเข้าในผิดว่าเป็น
fracture ที่ tip
- SCIWORA พบได้ในเด็ก
ถ้าประวัติ หรือ neurological exam สงสัย spinal cord injury ให้ถือว่าเป็น unstable injury ไว้ก่อน ให้ limited spinal motion และ consultation
- CT, MRI ไม่ใช้เป็น
routine screening ควรทำ
plain film ก่อน ทำ CT/MRI ในรายที่ inadequate/abnormal
plain film, neurological finding, ประเมิน spine ใน traumatic brain injury
Musculoskeletal
trauma
- ประวัติมีความสำคัญ (ความรุนแรง กลไก เวลา) เพราะ
x-ray วินิจฉัยยากกว่า และให้ระวัง child
maltreatment
- Blood loss จาก
long bone fracture และ pelvic
fracture เกิดน้อยกว่า (femur fx -> Hct
drop 4%) ถ้ามี hemodynamic instability ต้องหา
bleeding source อื่นๆ
- Fracture ที่พบใน
immature skeletal ได้แก่
physis injury (growth arrest), green stick, Buckle
injury, supracondylar fracture (elbow/knee) ให้ระวัง
vascular และ growth plate injury
- Splint ในเด็กมักทำ
simple splint ก็เพียงพอและนัดพบ ortho แต่ถ้ามี vascular
compromise อาจลองทำ reduction 1 ครั้งแล้ว simple splint/traction และทำ emergency evaluation
Child maltreatment
- ประวัติและตรวจร่างกายไม่เข้ากัน ให้ประวัติไม่ตรงกัน ประวัติเป็นไปไม่ได้ (ตาม development)
- มาช้า บาดเจ็บเป็นซ้ำๆ ไปมาหลายที่ (shopping) ผู้ปกครองมีพฤติกรรมไม่เหมาะสม
- ตรวจร่างกาย มีการบาดเจ็บหลายครั้ง หลายระยะ บาดเจ็บรอบปาก ก้น อวัยวะเพศ บาดเจ็บแปลกๆ (bite, cigarette, robe mark, sharply demarcated burn ) บาดเจ็บรุนแรง (long bone fx [< 3 y], rupture viscera, multiple subdural hematoma [without skull fracture], retinal haemorrhage, skull/rib facture [< 2 y])
Ref:
Tintinalli ed8th, ATLS ed10th, Up-To-Date
ความคิดเห็นนี้ถูกลบโดยผู้ดูแลระบบของบล็อก
ตอบลบThank you kub
ตอบลบ