Adult ACLS 2020

Adult ACLS 2020

หลังจากประเมิน CBC (consciousness-work of breathing-color) แล้วพบว่าผู้ป่วย “ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก”

ให้เริ่มทำ CPR ตามขั้นตอนของ BLS (ดูเรื่อง Adult BLS)

**ประเด็นสำคัญในการ CPR คือ Algorithm, การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ และการหา reversible cause “5H 5T”

เมื่อเครื่อง Defibrillator มาถึงให้ติด monitor EKG แล้วจะสามารถแยกเป็น shockable rhythm หรือ non-shockable rhythm ดัง algorithm

Algorithm

VF/pVT

• Shock biphasic 120-200J ตามที่ผู้ผลิตแนะนำ (เช่น zoll 120J, Philips 150J) ทันทีที่ทำได้ (อย่างน้อยให้ chest compression > 30 วินาทีก่อน ยกเว้น ว่า VF เกิดขึ้นระหว่าง monitor และทำ defibrillation ได้ทันที และการที่ใช้พลังงานมากเกินไปทำให้เกิด myocardial dysfunction) แล้วทำ CPR ต่อทันที
• เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุเช่น VBG, POCT blood chemistries, POCT glucose
• ก่อน CPR ครบ 2 นาที ให้ recorder แจ้งเตือนเพื่อคลำ pulse และทำการ charge พลังงานไว้ล่วงหน้าก่อนทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในแต่ละครั้ง เพราะถ้าเป็น pVT/VF จะสามารถ shock ไฟฟ้าได้ทันที หรือให้กดหน้าอกระหว่าง charging และทำการกดหน้าอกต่อทันทีหลังการช็อกไฟฟ้า แต่ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse
• การ shock ในครั้งต่อๆมา (shock-refractory arrhythmias) สามารถคงพลังงานเท่าเดิม (fixed) หรือปรับเพิ่มพลังงานขึ้นเรื่อย ๆ (escalating energy level) ขึ้นกับคำแนะนำของบริษัทผู้ผลิต (zoll แนะนำ 120-150-200-200) ถ้าไม่ทราบให้พิจารณาใช้พลังงานสูงสุด
• เริ่มให้ epinephrine 1 mg diluted to 10 mL IV q 3-5 min หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง 
• พิจารณาใส่ advanced airway (ETT หรือ supraglottic advanced airway) ทำการ secure ETT และยืนยันตำแหน่งด้วย ETCO₂ (หรือวิธีอื่นๆเช่น oesophageal detector device, ultrasound)
• ให้ Amiodarone 300 mg IV push หรือ Lidocaine 1.5 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม (refractory VF) (Amiodarone 150 mg IV bolus ถ้าให้ครั้งที่ 2) **หลังให้ยาควร CPR ต่อเนื่องอย่างน้อย 30-60 วินาที ก่อนที่จะ shock รอบใหม่
• ถ้ามี physiologic evidence ว่ามี ROSC เกิดขึ้น (arterial waveform หรือ ETCO₂ เพิ่มขึ้นทันที) การหยุดกดหน้าอกชั่วครู่เพื่อยืนยันสามารถทำได้

 

PEA/Asystole 

• เปิด IV/IO access ส่งตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุเช่นเดียวกัน
• ให้ epinephrine 1 mg diluted to 10 mL IV q 3-5 min ให้ยาให้เร็วที่สุด
• พิจารณาใส่ advanced airway
• ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจหลัง CPR ทุก 2 นาที ถ้าเป็น organized rhythm ให้ check pulse

2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ

• กดหน้าอกลึก 2-2.4 นิ้ว (5-6 ซม.) และเร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุด
• รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
• ไม่ช่วยหายใจมากเกินไป
• สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที (หรือเร็วกว่านี้ ถ้าเหนื่อย)
• ถ้าไม่ได้ใส่ advanced airway ให้ CPR 30:2 หรือ ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที)
• ถ้าใส่ advanced airway ให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 6 วินาที (10 ครั้ง/นาที)
• ใช้ audiovisual feedback devices ในการควบคุมประสิทธิภาพของการทำ CPR
• ใช้ Physiologic parameter มาควบคุมประสิทธิภาพในการ CPR ได้แก่
• Quantitative waveform capnography พยายามให้ PETCO₂ ขั้นต่ำ > 10 mmHg โดยมีเป้าหมายให้ > 20 mmHg (เมื่อมี ROSC แล้ว PETCO₂ จะขึ้นมาที่ 35-40 mmHg)
• Arterial relaxation diastolic pressure แต่ยังไม่มีตัวเลขชัดเจนในการแนะนำ

3. ทบทวนสาเหตุ 5H 5T: ทำ secondary survey ซักประวัติ SAMPLE (S&S, allergy, medication, past history, last meal, event), ตรวจร่างกาย, lab (POCT glucose, electrolytes, VBG), และ bedside US ช่วยในการหาสาเหตุ

Hypoxia Hypovolemia Hydrogen ion  Hypo-/hyperkalemia Hypothermia

Toxins Tamponade, cardiac Tension pneumothorax Thrombosis, pulmonary Thrombosis, coronary

** Thai Resuscitation Council แนะนำพิจารณาเป็น 6H 6T โดยมี hypoglycemia และ trauma เพิ่มเข้ามา

• Narrow complex PEA มักมีสาเหตุจาก hypovolemia หรือ mechanical problems เช่น cardiac tamponade, pneumothorax, mechanical hyperinflation, pulmonary embolism, myocardial rupture ซึ่งการทำ ultrasound จะช่วยในการวินิจฉัยได้ นอกจากนี้ยังใช้ประเมิน prognosis ได้ เช่นดู myocardial contractility (ถ้าการทำ US นั้นไม่รบกวนการ CPR)
• Wide complex PEA มักเกิดจาก metabolic (hyperkalemia), drug toxicity (TCA), AMI, LV failure

 

Adjuncts to CPR

• Ultrasound อาจจะพิจารณาทำเพื่อหา reversible cause (เช่น cardiac tamponade) หรือเพื่อดู cardiac motion ใน PEA ถ้าไม่รบกวนการทำ CPR แต่ยังไม่แนะนำให้ใช้เพื่อพยากรณ์โรคเพื่อหยุด CPR
• O₂ supplement ให้ FiO₂ สูงสุดระหว่าง CPR
• ETCO₂ หรือ diastolic pressure เพิ่มขึ้นทันที หรือมี arterial waveform ช่วยบอกการเกิด ROSC ระหว่างการกดหน้าอก หรือ ECG แสดงเป็น organized rhythm

 

Termination of Resuscitation (TOR)

• BLS TOR rule ประกอบด้วย 1) non-witnessed arrest, 2) no ROSC, 2) no shock delivery สามารถหยุด CPR หลัง resuscitation ไป 20 นาที ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เคลื่อนย้าย  
• ALS TOR rule ประกอบด้วย 1) non-witnessed arrest, 2) no bystander CPR, 3) no ROSC after full ALS, 4) no AED shock delivery สามารถหยุด CPR หลัง resuscitation ไป 20 นาที ในผู้ป่วยที่ยังไม่ได้เคลื่อนย้าย  
• ในรายที่ไม่เข้าเกณฑ์ทุกข้อให้ยังคงทำการ resuscitation และย้ายผู้ป่วยมาที่รพ.
• ในรายที่ทำ intubation แล้วและ ETCO₂ < 10 หลังทำ ALS ไป 20 นาที บอกถึงพยากรณ์โรคที่แย่มาก แต่ไม่ควรใช้เรื่องนี้อย่างเดียวมาเป็นตัวตัดสินใจในการหยุด CPR

 

Alternative CPR technique

• Mechanical CPR device (load-distributing band หรือ mechanical pistol device) พิจารณาใช้ในสถานการณ์ที่ไม่สามารถกดหน้าอกได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยต้องทำให้การติดตั้งเพื่อเริ่มใช้เครื่องรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด
• Active compression-decompression CPR และ impedance อาจนำมาใช้ถ้ามีเครื่องมือและบุคลากรได้รับการฝึก
• Interposed abdominal compression CPR อาจพิจารณาทำถ้ามีบุคลากรที่ได้รับการฝึกเพียงพอ

 

Extracorporeal CPR

• ECPR อาจจะพิจารณาทำในรายที่ cardiac arrest จากสาเหตุที่สามารถแก้ไขได้ในระยะเวลาจำกัด

 

Postresuscitation Care

• Stabilization: ETT placement; Keep SBP > 90 mmHg, MAP > 65, O₂ sat 92-98%, PaCO₂ 35-45 mmHg, glucose 150-180 mg/dL
• 12-lead ECG และพิจารณาทำ emergent cardiac intervention ใน STEMI, unstable cardiogenic shock, need mechanical circulatory support
• ในรายที่ comatose (ไม่ทำตามสั่ง) ให้ทำ TTM, CT brain, EEG monitoring, และ critical care Mx (monitor core Temp; maintain normoxia, normocapnia, euglycemia; lung-protective ventilation)
• ไม่แนะนำ prophylactic ATB , seizure prophylaxis
  
  

Targeted Temperature Management

• แนะนำให้ทำ TTM ในทุกรายที่ไม่สามารถทำตามสั่งได้
• เป้าหมายให้อุณหภูมิคงที่ระหว่าง 32-36^oC นานอย่างน้อย 24 ชั่วโมง
• ป้องกันการเกิดไข้ในผู้ป่วยเมื่อหยุดทำ TTM
• ไม่แนะนำการทำ rapid infusion ของ IV cold fluid ใน prehospital setting  

 

PCI After Cardiac Arrest

• Emergent coronary angiography ในทุกรายที่สงสัย cardiac cause และ ECG มี STE และพิจารณาทำในรายที่สงสัย (electrically หรือ hemodynamically unstable) หลัง OHCA + comatose + สงสัย cardiac origin โดยที่ไม่มี STE

 

Neuroprognostication

• การพยากรณ์ทางระบบประสาทควรใช้การประเมินหลายๆอย่างร่วมกัน และรอเวลาที่เพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงผลจากยา หรือเป็นช่วง early post-injury period
• ในผู้ป่วยที่ทำ TTM เวลาในการพยากรณ์โดยปกติอยู่ที่อย่างน้อย 5 วันหลัง ROSC (72 ชั่วโมงหลัง normothermia) โดยถูกรบกวนจากยา sedation ให้น้อยที่สุด

 Recovery

• ผู้ป่วยที่รอดชีวิต (และญาติ) ต้องได้รับการประเมิน (emotional, cognitive, physical, neurologic, cardiopulmonary) และดูแลอย่างเป็นระบบ (cardiac rehab; physical, occupational, speech therapy) รวมถึงคำแนะนำในการกลับเข้าสู่สังคม เช่น การขับรถ การมีความสัมพันธ์ทางเพศ
• วิเคราะห์และสรุปการทำงานของทีม รวมถึงรับรู้ถึงปัญหาด้านอารมณ์ที่อาจเกิดขึ้นกับทีมในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้

 

Specific Circumstances of Resuscitation

• Accidental hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้ทำ rewarming (รวมถึง extracorporeal rewarming) ร่วมกับ resuscitation ไปตามมาตรฐาน โดยไม่พิจารณาว่าเสียชีวิต จนกว่า rewarming ยกเว้นมีลักษณะการเสียชีวิตชัดเจน
• Anaphylaxis (ดูเรื่อง anaphylaxis) ให้ resuscitation ไปตามมาตรฐาน โดยให้ความสำคัญกับการให้ epinephrine
• Asthma:
• ในรายที่มี PIP สูงขึ้นทันที หรือ ventilation ยาก ให้สงสัย tension pneumothorax
• พิจารณาให้ลด RR และ tidal volume (เพิ่ม I:E) เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด auto-PEEP และ barotrauma
• ในช่วง periarrest ถ้า auto-PEEP เพิ่มขึ้น หรือ BP ลดลง ให้ disconnect จาก bag mask หรือ ventilator แล้วทำ chest wall compression เพื่อลด air-trapping
• Cardiac Surgery:
• ใน post cardiac surgery ที่เกิด VT/ VF ให้ทำ defibrillation ต่อเนื่องกันได้ 3 ครั้ง ถ้าไม่สำเร็จภายใน 1 นาที จึงเริ่มทำ CPR
• ใน post cardiac surgery ที่เกิด asystole หรือ bradycardic arrest และมี pacer wire ให้ทำ pacing ถ้าไม่สำเร็จภายใน 1 นาที จึงเริ่มทำ CPR
• พิจารณาทำ resternotomy ในรายที่ post cardiac surgery ภายใน 10 วัน
• Open-chest CPR ในระหว่างผ่าตัดหรือหลังผ่าตัดไม่นาน
• ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษามาตรฐาน อาจทำ ECMO หรือ cardiopulmonary bypass
• Drowning: ทำ CPR with rescue breathing โดยช่วยหายใจให้เร็วที่สุด อาจทำ mouth-to-mouth ventilation ตั้งแต่อยู่ในน้ำ และทุกรายที่ได้รับการ resuscitation ให้นำส่งรพ.เพื่อสังเกตอาการอย่างน้อย 4-6 ชั่วโมง ไม่แนะนำให้ทำ cervical spine stabilization เป็น routine
• Electrolyte Abnormality
• Hyperkalemia: IV calcium (10% CaCl₂ 5-10 mL หรือ 10% Ca gluconate 15-30 mL IV over 2-5 min), sodium bicarbonate 50 mEq IV over 5 min, mixed 50 g glucose + RI 10 IU IV over 15-30 min, nebulized albuterol 10-20 mg over 15 min, emergent hemodialysis; ไม่แนะนำ Kayexalate
• Hypomagnesemia: MgSO₄ 1-2 g + 5DW 50-100 mL sig IV over 15 min ใน cardiac arrest + QT prolongation
• Hypermagnesemia: IV calcium
• Hypokalemia: KCl IV 2 mEq/min then 10 mEq over 5-10 min (life-threatening hypokalemia)
• Opioid overdose: naloxone 0.4-2 mg IV q 2-3 min
• Pregnancy (ดูเรื่อง Pregnancy resuscitation)
• Pulmonary Embolism: ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วอาจให้ thrombolysis (alteplase 100 mg IV bolus หรือ IV over 15 min หรือ 50 mg IV bolus then 50 mg IV over 2 h) หรือทำ surgical embolectomy หรือ mechanical embolectomy; ในรายที่สงสัย cardiac arrest จาก PE พิจารณาให้ thrombolysis
• BZD overdose: ไม่แนะนำให้ flumazenil ใน undifferentiated coma
• Beta-adrenergic blocker overdose: ที่มี refractory shock ให้ high-dose insulin (RI 1 U/kg IV bolus then 1 U/kg/h + 50%glucose 50-100 mL then drip 0.5 g/kg/h [monitor glucose q 15-30 min]) แต่ hemodynamic จะ response ช้าที่ 30-60 นาที หรือ glucagon 5 mg IV over 1 min (ถ้าไม่ตอบสนองให้ซ้ำใน 10-15 นาที) then drip 2-5 mg/h keep MAP > 60 mmHg หรือพิจารณาให้ calcium หรือทำ ECMO
• CCB overdose: ที่มี refractory shock ให้ 10% calcium gluconate 30-60 mL IV over 10 min repeat q 20 min up to 4-time หรือ high-dose insulin (1 U/kg bolus then 1 U/kg/h) + glucose หรือพิจารณาให้ IV glucagon หรือทำ ECMO
• Cocaine-induced HT, agitation, chest discomfort: BZD, alpha-blocker, CCB, NTG, morphine สามารถให้ได้ พิจารณาหลีกเลี่ยง beta-adrenergic blocker
• Local anesthetic: ในรายที่มี neurotoxicity หรือ cardiac arrest โดยเฉพาะจาก bupivacaine toxicity ให้ lipid emulsion 1.5 mL/kg IV (max 100 mg) over 2-3 min (repeat as need) then drip 0.25 mL/kg/min
• Sodium Channel Blocker, TCA: sodium bicarbonate 1-2 mEq/kg IV over 1-2 min ใน cardiac arrest หรือมี cardiac conduction delay (QRS > 120 ms) ให้ซ้ำจนอาการคงที่ (narrow QRS) then sodium bicarbonate 150 mEq + 5DW 1 L drip rate 150 mL/h keep serum pH 7.45-7.55 หรือพิจารณาใช้ ECMO
• Digoxin toxicity: Antidigoxin Fab ใน severe cardiac glycoside toxicity
• CO poisoning: hyperbaric oxygen therapy ใน severe toxicity
• Cyanide: hydroxocobalamin 5 g IV over 15 min (อาจให้ซ้ำ 5 g IV over 15 min - 2 h) + 100% oxygen +/- sodium thiosulfate 12.5 g IV (ให้ซ้ำได้อีกครึ่งหนึ่ง)

 

 Ref: ACLS 2020