โรคหืด (Asthma)

Asthma

การวินิจฉัย

1. มีประวัติอาการทางเดินหายใจ เช่น หายใจมีเสียงหวีด (wheeze) หอบเหนื่อย ไอ แน่นหน้าอก เปลี่ยนแปลงเป็นๆหายๆ มากบ้างน้อยบ้าง
• อาการมักเป็นตอนกลางคืนหรือเช้ามืด
• อาการมักโดนกระตุ้นจากสารก่อภูมิแพ้ การหัวเราะ การออกกำลังกาย หรือ อากาศเย็น
• อาการมักเกิดร่วมกับหรือแย่ลงจากการติดเชื้อไวรัส
2. ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของ expiratory airflow limitation
• ขณะที่ FEV₁ ต่ำ ตรวจพบ FEV₁/FVC ratio ลดลง (ปกติ FEV₁/FVC ratio > 0.75-0.8 ในผู้ใหญ่และ > 0.9 ในเด็ก)
• มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV₁ เพิ่ม > 12 % หรือ 200 mL หลังได้รับยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility) หรือหลังการรักษาด้วย anti-inflammatory treatment นาน 4 สัปดาห์
• มีการเปลี่ยนแปลงของ FEV₁ ในแต่ละวันเฉลี่ย > 10 % (> 13% ในเด็ก)

**ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย asthma ก่อนที่จะเริ่มการรักษาด้วย controller เพราะการวินิจฉัยจะทำได้ยากขึ้นหลังเริ่มการรักษาไปแล้ว

การประเมินผู้ป่วย asthma

1. ประเมินการตอบสนองต่อการรักษา

2. ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการจับหืดเฉียบพลัน

•         Asthma ที่ควบคุมอาการไม่ได้
•         มี severe exacerbation > 1 ครั้ง/12 เดือน
•         เคยต้อง intubation หรือ intensive care จาก asthma
•         ไม่ได้ใช้ ICS รวมถึงการใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือการใช้ไม่ถูกวิธี
•         ใช้ SABA บ่อย (> 1x200-dose canister/mouth)
•         Low FEV₁ โดยเฉพาะ < 60% predicted
•         มี major psychological หรือ socioeconomic problems
•         Smoking, allergen exposure
•         มี comorbidity ได้แก่ obesity, rhinosinusitis, confirmed food allergy
•         Sputum หรือ blood eosinophilia; elevated FENO ใน allergic adults
•         Pregnancy

3. ประเมิน lung function ก่อนเริ่มการรักษา ที่ 3-6 เดือน และเป็นระยะๆ (อย่างน้อยทุก 1-2 ปี)

4. ประเมินประเด็นในการรักษาอื่นๆ เช่น ระดับขั้นของการรักษา (ดูด้านล่าง) ผลข้างเคียง วิธีการใช้ถูกต้องหรือไม่ ใช้สม่ำเสมอหรือไม่ ทบทวน asthma action plan สอบถามทัศนคติและเป้าหมายการรักษา

5. ประเมินโรคร่วมอื่นๆ เช่น rhinitis, rhinosinusitis, GERD, OSA, depression, anxiety

การรักษาเบื้องต้น

• แนะนำให้หยุดหรือหลีกเลี่ยงควันบุหรี่
• ออกกำลังกายสม่ำเสมอ แนะนำวิธีการจัดการ exercise-induced bronchoconstriction
• ถามประวัติการทำงาน (occupational asthma) ในรายที่เป็น adult-onset asthma
• ก่อนให้ NSAIDs หรือ aspirin ให้ถามประวัติ asthma ก่อนเสมอ
• โรคร่วมอื่นๆ เช่น obesity แนะนำให้ลดน้ำหนัก; รักษา chronic rhinosinusitis หรือ GERD แต่ไม่ช่วยในการควบคุมอาการของ asthma
• **การหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ (เช่น ไรฝุ่น แมลงสาบ สปอร์เชื้อรา เกสรหญ้า) พบว่ายังไม่มีวิธีที่ได้ผล และสิ่งกระตุ้นอื่นๆ (การออกกำลังกาย การหัวเราะ) ไม่แนะนำให้หลีกเลี่ยง

การรักษา

• ขั้นที่ 1-2: Low-dose ICS/formoterol as needed (budesonide 200-400 mcg/d) 1-2 inhalations เมื่อมีอาการ (หรือ SABA ร่วมกับ ICS พ่นโดสต่ำเป็นครั้งคราว)
• ขั้นที่ 3: Low-dose ICS/formoterol ถ้ามีอาการทุกวัน ตื่นกลางคืน > 1 ครั้ง/สัปดาห์ และ FEV1 60-80%
• ขั้นที่ 4: Medium-dose ICS/formoterol (budesonide 400-800 mcg/d) จำกัดกิจวัตรประจำวัน ตื่นทุกคืน หรือ FEV1 < 60% ; **สามารถเปลี่ยนจาก LABA เป็น LAMA (tiotropium) หรือ LTRA ใน step 3-4 หรือเพิ่มเติมในรายที่ยังคุมได้ไม่ดี
• ขั้นที่ 5: ส่งพบแพทย์เฉพาะทาง เพิ่มยา เช่น tiotropium, anti-IgE (omlizumab), anti-IL5 (SC mepolizumab, IV reslizumab)

 

 ตัวอย่างยา ICS + LABA (MDI ยากด; ถ้าไม่ใช่ MDI คือยาสูด)

• Budesonide + Formoterol (Symbricort turbuhaler) 160/4.5, 320/9 พ่น เช้า-เย็น
• Fluticasone + Salmeterol (Seretide evohaler MDI) 25/125, 25/250 (Seretide Accuhaler) 50/100, 50/500

Nocturnal asthma DDx เช่น COPD, GERD, OSA, heart failure, hypersensitivity pneumonitis สาเหตุกระตุ้น เช่น allergen, rhinosinusitis, GERD, sleep apnea ปรับยาเหมือน asthma ปกติ ในรายที่ใช้ ICS + LABA แต่ยังไม่ดีขึ้น ให้ LTRA หรือ theophylline ตอน 6-7 PM ในรายที่ต้องให้ OCS อาจปรับมาให้ 3-4 PM แทนตอนเช้า Exercise-induced bronchoconstriction หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายในที่อากาศเย็นและแห้ง ให้ SABA หรือ ICS/LABA 5-10 นาทีก่อนออกกำลังกาย หรือถ้าต้องออกกำลังนาน บ่อย ไม่เป็นเวลา ให้ใช้ LTRA หรือ daily ICS แทน

การติดตามอาการและการปรับยา

• ติดตามอาการ 1-3 เดือนหลังเริ่มการรักษา หลังจากนั้นทุก 3-12 เดือน ยกเว้นช่วงตั้งครรภ์ควรติดตามอาการทุก 4-6 สัปดาห์ และภายใน 1 สัปดาห์หลังมี exacerbation
• การปรับยาขึ้น
• ปรับเพิ่มยาขึ้น (หลังใช้ controller 2-3 เดือน) ถ้ายังมีอาการหรือมีการจับหืดเฉียบพลัน โดยพิจารณาปัจจัยอื่นๆร่วมด้วย เช่น การใช้ยาไม่ถูกต้องหรือใช้ยาไม่สม่ำเสมอ ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่แก้ไขได้ เช่น ควันบุหรี่ หรือมีอาการจากโรคร่วม เช่น allergic rhinitis
• ปรับเพิ่มยาชั่วคราว (1-2 สัปดาห์) เช่น ช่วงที่มี viral infection หรือ allergen exposure
• การปรับยาลงที่ 3 เดือนเมื่อควบคุมอาการได้โดยปรับขนาด steroid ลงทีละ 25-50% ทุก 2-3 เดือนจนถึงขนาดต่ำแล้วจึงลองหยุดยาอื่นๆทีละตัว จนกระทั่งเหลือ low-dose ICS อย่างเดียว
• ผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการแบบ persistent ให้เริ่มที่ขั้นที่ 2

Ref: Tintinalli Emergency Medicine 7thed, แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคหืด V.5 พ.ศ. 2555, GINA 2017, Up-To-Date

Pneumothorax

Pneumothorax

แบ่งออกเป็น

1. Spontaneous pneumothorax แบ่งย่อยเป็น Primary pneumothorax (ไม่มีโรคปอดร่วมด้วยชัดเจน) และ Secondary pneumothorax (มีโรคปอดที่เป็นสาเหตุร่วมด้วย ที่พบบ่อยได้แก่ COPD, HIV with Pneumocystis pneumonia)
2. Traumatic pneumothorax แบ่งย่อยเป็น iatrogenic และ noniatrogenic

Resuscitation: 

ถ้าเป็น Tension pneumothorax (tracheal deviation to contralateral side, hyper-resonance, hypotension, significant dyspnea) ให้ทำ needle decompression โดยใช้ needle no.14 (ในเด็กใช้ no.18) ยาว > 5 cm แทงเหนือ 3^rd rib ตำแหน่ง midclavicular line; หรือ 4^th-5^th ICS ตำแหน่ง anterior axillary line และอาจตัดปลายนิ้วของถุงมือ (finger cot) สวมทะลุปลายเข็มก่อนแทงเพื่อทำเป็น one-way valve

Ix:

• CXR PA upright (จะเห็น pleural line ขนานกับ chest wall และไม่มี lung marking อยู่นอก pleural line; DDx skin line จะยาวออกนอก chest cavity, large bullae ที่มักพบใน COPD จะไม่วิ่งขนานไปกับ chest wall และจำกัดอยู่เฉพาะ lung lobe นั้นๆ); CXR supine ให้ดู deep sulcus sign
• US มี sensitivity สูงใน traumatic pneumothorax
• Chest CT ในรายที่มีอาการสงสัย แต่ไม่เห็นจาก CXR และเป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น lung disease, post lung biopsy, positive pressure ventilation เป็นต้น

วัดขนาด pneumothorax มีหลายวิธี ได้แก่

• คำนวณเป็น % โดยวิธีต่างๆ เช่น Light index, Collins, Rhea methods, Interpleural distance (วัดระดับ hilum ถ้า 2 cm = 50%): small < 20%
• American College of Chest Physicians ให้วัดจาก apex ถึง lung cupula: small < 3 cm, large > 3 cm
• The British Thoracic Society วัดจากขอบ lung ถึง chest wall: small < 2 cm, large > 2 cm

Tx: ปัจจุบันการรักษาเน้นที่การรักษาบรรเทาอาการและหยุดลมรั่ว ไม่ได้เน้นให้ปอดขยายตัวอย่างรวดเร็ว (ไม่ได้รักษา CXR)

• ประเมิน burden และ stability (RR < 24; HR < 120 และ > 60/min, normal BP, O₂ sat RA > 90%, พูดได้จนจบประโยค)
• ถ้า stable และอาการน้อยให้ observation +/- O₂ supplement (ไม่จำเป็น): สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง แล้วทำ CXR ซ้ำ ถ้าไม่แย่ลงให้ D/C แต่ถ้า CXR แย่ลงให้ใส่ catheter, ICD, หรือ Heimlich valve แล้ว F/U CXR ทั้งสองกลุ่มใน 12-48 ชม. (ถ้าหายสนิทให้ F/U 2-4 สัปดาห์)
• ถ้า stable แต่เหนื่อย
• Needle aspiration: เจ็บน้อย แต่ล้มเหลว 30% ใช้ catheter จาก thoracocentesis kit ทำตำแหน่ง second intercostal space ที่ MCL ต่อ 3-way stopcock และใช้ syringe 50 mL ดูดจนกระทั้งมี resistance หรือถึง 2.5 L ให้สังเกตอาการต่อ 4 ชั่วโมง และทำ CXR ซ้ำ
• One-way valve device
• Catheter หรือ Chest tube insertion: ใช้ catheter < 14F หรือ chest tube < 22F แต่ถ้ามี hemothorax ร่วมด้วยจะใช้ขนาด 22-28F โดยจะต่อ low-level suction (-10 ถึง -20 cmH₂O) กรณีไม่ดีขึ้นใน 24-48 ชม.
• ถ้า unstable ให้รักษาโดยการใส่ catheter หรือ ICD
• ข้อบ่งชี้ในการใส่ ICD ได้แก่ severe dyspnea, tension pneumothorax, bilateral pneumothorax, concurrent hemothorax, pleural effusion need drainage, complex loculated pneumothorax, fail observation/aspiration

Chest tube insertion ใส่ในตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5th ICS) ทำ oblique skin incision 1-2 cm ต่ำกว่าขอบบนของ rib ที่จะใส่ ICD ใช้ large clamp แหวกเป็นช่องเฉียงขึ้นไปเหนือ rib ผ่านชั้น subcutaneous tissue, muscle จนทะลุผ่านชั้น internal intercostal fascia แล้วขยายรูให้กว้าง > 2 cm และใช้นิ้วสอดเข้าไปเหนือ clamp เพื่อยืนยันว่าไม่มี lung มาติดกับ chest wall ใส่ ICD จนกระทั่งรูสุดท้ายผ่าน chest wall ลึกเข้าไป 2.5-5 cm ใส่ให้ปลายชี้ไปทาง apex (ถ้ามี hemothorax ให้ใส่ชี้ไปทาง posterior-lateral) Repeat portable CXR ต่อ suction 20-30 cmH2O จนกระทั่งไม่มี air leak x 24 ชั่วโมง หรือ drainage < 200 mL/24 h หรือเป็น serous

Pleurodesis ใน spontaneous pneumothorax ที่เป็นซ้ำ เป็น 2 ข้าง เป็นสลับข้าง มี persistent air leak หรือเป็น secondary pneumothorax หรืออาชีพเสี่ยง (นักบิน ดำน้ำ)

 Ref: Tintinalli ed8th

HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis (HIV oPEP)

HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis (HIV oPEP)

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV

• สารคัดหลั่งที่ติดเชื้อได้ ได้แก่ น้ำอสุจิ สารคัดหลั่งในช่องคลอด น้ำไขสันหลัง น้ำในข้อ น้ำในช่องปอด น้ำในช่องท้อง น้ำในช่องหัวใจ น้ำคร่ำ และหนอง
• น้ำมูก น้ำลาย น้ำตา เหงื่อ เสมหะ อาเจียน อุจจาระ และปัสสาวะ ถ้าไม่เห็นการปนเปื้อนเลือดด้วยตาเปล่า ถือว่ามีจำนวนเชื้อไม่เพียงพอต่อการถ่ายทอดสู่ผู้อื่น
• การสัมผัสเชื้อและความเสี่ยง ได้แก่
• การบาดเจ็บผ่านผิวหนัง (percutaneous injury) เช่น เข็มตำ มีดบาด (เสี่ยง 0.3%)
• การสัมผัสเยื่อบุ (contact of mucous membrane) เช่น เลือดกระเซ็นเข้าตา ปาก (เสี่ยง 0.09%)
• การสัมผัสผิวหนังที่ไม่ปกติ (contact of non-intact skin) ได้แก่ ผิวหนังที่มีบาดแผลหรือผิวหนังที่มีผื่นแพ้  ผิวหนังอักเสบ (dermatitis) (เสี่ยง < 0.09%)
• การสัมผัสผิวหนังปกติ ไม่เสี่ยงต่อการติดเชื้อ

Investigation:

• Source: Anti-HIV, HBsAg, Anti-HCV
• Exposure: Anti-HIV, HBsAg, Anti-HBs, Anti-HCV, CBC, Cr, ALT

**2 ตรวจ anti-HIV ในรายที่ anti-HCV positive ที่ 6 เดือน เพราะพบ delayed HIV seroconversion ได้; 3-5 ตรวจเมื่อมีอาการสงสัย เช่น anti-HIV ถ้ามีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ผื่น หรือตรวจ CBC, Cr, SGPT ถ้ามี N/V ผื่น หรือตรวจ HBsAG ถ้ามีอาการของ acute hepatitis; 6 ตรวจ HBsAg และ anti-HCV ถ้าแหล่งโรคมี hepatitis B หรือ C; 7 ถ้าทราบว่าเป็น positive มาก่อนไม่ต้องตรวจซ้ำ

แนวทางการจัดการ

• ถ้ามีข้อบ่งชี้ในการให้ HIV oPEP ให้เริ่มยาเร็วที่สุด (< 1-2 ชั่วโมง) ไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัส และต้องกินยาจนครบ 4 สัปดาห์
• ติดต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญภายใน 3 วัน

สูตรยา

• ยาต้านไวรัส 3 ชนิดเป็นเวลา 28 วัน โดยยาที่แนะนำ ได้แก่
• Bictegravir-emtricitabine-tenofovir alafenamide (50/200/25) 1 tab PO OD หรือ
• (Dolutegravir 50 mg PO OD หรือ Raltegravir 400 mg PO BID) ร่วมกับ (Tenofovir-DF + Emtricitabine (TDF/FTC) หรือ tenofovir alafenamide + Emtricitabine (TAF/FTC)) แนะนำในหญิงตั้งครรภ์
• ถ้า GFR < 60 mL/min ให้หลีกเลี่ยง TDF; GFR < 30 ให้ integrase inhibitor + dose reduced zidovudine + lamivudine

Ref: Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017

HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

HIV Pre-exposure prophylaxis (PrEP)

• ผู้ที่เหมาะต่อการให้ PrEP ได้แก่
• ผู้มีคู่ผลเลือดบวก (ยังตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือด) และไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
• ผู้ที่มาขอรับ Post-Exposure Prophylaxis (PEP) อยู่เป็นประจำโดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงลงได้
• ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
• ชายหรือหญิงที่ทำงานบริการทางเพศ
• ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดภายใน 3 เดือน
• ผู้ต้องขังที่เป็นผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
• ผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ภายใน 6 เดือนที่ผ่าน
• ก่อนเริ่มยา PrEP ให้ประเมิน
• อาการของการติดเชื้อ HIV และตรวจหา HIV (ตรวจ NAT หรือนัดมาตรวจซ้ำจนแน่ใจว่าไม่ติดเชื้อ) ตรวจที่ 1, 3 เดือนและทุก 3 เดือน
• Cr (ไม่เริ่มยาถ้า GFR  < 60) ตรวจทุก 6 เดือน
• HBsAg, anti-HBs: ถ้า negative ทั้งสองอย่างให้ HepB vaccine, หรือถ้า HBsAg positive ให้นัดตรวจซ้ำที่ 6 เดือน (HBsAg กลายเป็น negative เองได้ > 95%) ถ้ายัง positive ให้ตรวจ ALT ทุก 6 เดือน (ถ้าไม่มีความเสี่ยงและจะหยุดยา แต่ ALT ผิดปกติ ต้องให้ TDF หรือ TDF/FTC ต่อ) และคัดกรองภาวะตับแข็งด้วย AST to Platelet Ratio Index (APRI) score (ถ้า > 1 และจะหยุดยา ต้องให้ TDF หรือ TDF/FTC ต่อ) [ถ้ามี cirrhosis ต้องคัดกรองหา HCC ด้วยในชาย > 40 ปีและหญิง > 50 ปี หรือมีญาติสายตรงเป็น HCC ให้ทำ US + AFP ทุก 6-12 เดือน]
• UPT: ให้ PrEP ก่อน > 1 สัปดาห์และ 4 สัปดาห์หลังมีเพศสัมพันธ์ช่วงไข่ตก (ไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย); หญิงตั้งครรภ์หรือกำลังให้นมบุตรให้กินยาถ้าสามียังมีเชื้อในเลือดหรือมีความเสี่ยงแต่ไม่ยอมตรวจเลือด
• คัดกรอง STI (โดยเฉพาะ syphilis) ทุก 6 เดือน
• TDF/FTC 300/200 mg วันละครั้ง จะเริ่มมีประสิทธิภาพหลังกินยา 7 วัน ติดตามผลข้างเคียงที่ 1, 3 เดือนและทุก 3 เดือน (N/V จะดีขึ้นใน 3-4 สัปดาห์; bone density ลดลง และ Cr เพิ่มขึ้น แต่จะกลับเป็นปกติหลังหยุดยา)
• TAF/FTC 25/200 mg ใช้ได้เฉพาะใน unprotected anal sex ซึ่งมีประสิทธิภาพเทียบเท่าแต่ผลต่อไตและกระดูกน้อยกว่า
• Cabotegravir 600 mg IV q 2 mo หลังได้ยาให้รออย่างน้อย 1 สัปดาห์
• ถ้าไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงแล้ว ให้หยุดยาหลัง 4 สัปดาห์ (หลัง window period) และตรวจหา HIV ก่อนหยุดยาทุกครั้ง
• วิธี on-demand PrEP: TDF/FTC สำหรับชายรักชาย (anal sex) ขนาด (2-1-1) 2 tab 2-24 ชม.ก่อน then 1 tab ในอีก 24 ชม. และ 48 ชม. 

Ref: Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2017