Pediatric: Acute abdominal pain

Pediatric: Acute abdominal pain

ซักประวัติและตรวจร่างกาย

• ดูเรื่อง acute abdominal pain
• การตรวจเด็กต้องอาศัยการสังเกต แยกระหว่าง peritoneal pain (นอนนิ่งๆ) และ obstructive pain (นอนบิดไปมาเพื่อหาท่าที่สบาย)
• ดู คลำ เคาะ ฟัง ตรวจ diaper area หา testicular torsion, paraphimosis, hair tourniquet, hernia, imperforate hymen เพราะในเด็กเล็กอาจจะไม่สามารถบอกรายละเอียดได้ ส่วนในเด็กโตก็อาจจะไม่บอกเพราะรู้สึกอาย
• PR หา gross หรือ occult blood, constipation, anogenital anomaly, inflammation
• ประเมิน extra-abdominal cause ที่ทำให้มีอาการ abdominal pain ได้ เช่น pharyngitis, pneumonia

การพิจารณาตามอายุ

• 0 - 3 เดือน โรคร้ายแรงที่สำคัญในวัยนี้ ได้แก่ NEC, midgut volvulus, incarcerated hernia, และ nonaccidental trauma โดยปกติในวัยนี้จะกินทุกๆ 2 ชั่วโมง เพราะฉะนั้นถ้าซึม กินได้น้อย หรือร้องไห้ไม่หยุดจะเป็นสัญญาณแสดงถึง serious disease; bilious vomiting ต้องคิดถึงภาวะ surgical emergency ไว้ก่อนเสมอ; intermittent pain มักเกิดจาก intussusception, colic, AGE; ส่วน NEC และ volvulus จะมาด้วย constant pain; อาการปวดหลัง feed  อาจเกิดจาก GERD; progressive painless projectile vomiting ตามด้วยความรู้สึกต้องการกินใหม่ เป็นลักษณะของ pyloric stenosis; ประวัติไม่ถ่าย meconium ภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเกิด สงสัย Hirschprung’s disease ซึ่งอาจมีภาวะแทรกซ้อนเป็น Hirschprung’s enterocolitis ภายใน 2 ปีแรกหลังผ่าตัด มาด้วย explosive diarrhea, fever, vomiting, abdominal pain, distension
• 3 เดือน – 3 ปี โรคร้ายแรงที่สำคัญในวัยนี้ ได้แก่ intussusception, UTI, testicular torsion, accidental และ nonaccidental trauma; constipation เป็นโรคที่พบบ่อย อาจปวดรุนแรง มักเริ่มเป็นช่วงที่หัดให้นั่งถ่าย; สังเกตภาวะ peritoneal irritation ได้ระหว่างไอ เดิน กระโดด; toddlers อาจไม่สามารถแยกระหว่างความรู้สึกปวดกับคลื่นไส้ได้
• 3 ปี – 15 ปี มักมีลักษณะไม่ต่างจากวัยผู้ใหญ่ โดย appendicitis เป็น surgical emergency ที่พบบ่อยที่สุด; สาเหตุที่สำคัญอื่นๆ ได้แก่ DKA, UTI, testicular torsion, ectopic pregnancy, PID, pancreatitis, IBD, cholelithiasis, sickle cell anemia, Henoch-Schonlein purpura, renal colic, mesenteric adenitis (สัมพันธ์กับ URI)

Age	Emergent	Nonemergent
0 - 3 เดือน	Necrotizing enterocolitis Malrotation of midgut volvulus Incarcerated hernia Testicular torsion Nonaccidental trauma Hirschprung’s enterocolitis	Constipation AGE Colic
3 เดือน – 3 ปี	Intussusception Volvulus Testicular torsion Appendicitis Vaso-occlusive crisis	UTI Constipation Henoch-Schonlein purpura AGE
3 ปี – 15 ปี	Appendicitis Diabetic ketoacidosis Vaso-occlusive crisis Ectopic pregnancy Ovarian torsion Testicular torsion Cholecystitis Pancreatitis UTI Tumor Pneumonia	Streptococcal pharyngitis IBD Pregnancy Renal stones Peptic ulcer disease, gastritis Ovarian cysts Henoch-Schonlein purpura Constipation AGE Nonspecific viral syndrome

Ix:

• POCT glucose; Cr, electrolytes ในเด็กอายุ < 6 เดือน หรือ ill-appearance; UA; CBC (การดู WBC ใน undifferentiated abdominal pain มักไม่ได้ประโยชน์)
• Ultrasound: appendicitis, pyloric stenosis, intussusception, testicular torsion, biliary และ GYN pathology
• CT scan: appendicitis, urolithiasis, intra-abdominal abscess, รวมถึงโรคในช่องท้องส่วนใหญ่ แต่ให้คิดถึงอันตรายจาก radiation ด้วย (1 fatal cancer : 1,000 CT)

Specific conditions

• NEC: พบในเด็กอายุ < 3 สัปดาห์ โดยเฉพาะในเด็ก preterm หรือมี comorbidity; มาด้วย ซึม กินได้น้อย ท้องโต กดเจ็บ อาเจียนเป็นน้ำดี อุณหภูมิกายไม่คงที่ มี gross หรือ occult blood ในอุจจาระ; Ix: film abdomen (AP, lateral decubitus) พบ bowel ileus/obstruction, pneumatosis intestinalis, portal vein gas; Tx: NPO, gastric decompression, IV resuscitation, IV ATB (ampicillin + [gentamicin หรือ cefoxitine] + metronidazole), consult surgeon, admit ICU
• Volvulus: ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุ < 1 ปี มีอาการ constant pain เป็นทันทีทันใด อาเจียนเป็นน้ำดี ท้องโต กระสับกระส่าย; Ix: upper GI series with contrast พบ duodenojejunal junction อยู่ต่ำและอยู่ด้านขวาของ spine (ปกติอยู่ระดับ duodenal bulb และด้านซ้ายของ spine) อาจพบ bird’s beak หรือ corkscrew appearance ของ duodenum; Tx: immediate consult surgeon (ไม่ต้องรอ Ix), blood chemistry, coagulation studies, G/M
• Intussusception: พบในเด็กอายุ 2 เดือน-2 ปี มาด้วย ปวดท้องเฉียบพลัน ปวดรุนแรง นอนงอขาชิดอก เป็นนาน 2-3 นาที หลังจากนั้นจะกลับมาดูปกติ มักไม่มีอาเจียนในช่วงแรก อาจมีอาเจียนใน 6-12 ชั่วโมง อาจคลำพบ sausage-shaped mass ที่ RUQ ส่วนใหญ่พบ stool occult หรือ gross blood; Ix: US (target appearance); Tx: consult surgeon, air-contrast enema (ทั้ง diagnostic และ therapeutic; ห้ามทำถ้ามี peritonitis หรือ shock); admit หรือ observe 2-3 ชั่วโมง ถ้า normal WBC และกินได้
• Appendicitis: พบมากในผู้ชาย อายุ 9-12 ปี ปวดท้องรอบสะดือต่อมาย้ายไปที่ RLQ มักปวด < 48 ชั่วโมง คลื่นไส้ เบื่ออาหาร อาจมีท้องผูกหรือท้องเสียได้ ในเด็กอายุ < 4 ปี ส่วนใหญ่จะมี perforation มาด้วยไข้ อาเจียน peritonitis หรือ sepsis ตรวจพบ tenderness ที่ RLQ หรือ McBurney’s point (2/3 ระหว่าง umbilicus กับ ASIS), peritoneal inflammation, rectal tenderness; scoring system (เช่น Alvarado) ยังไม่เหมาะในการนำมาวินิจฉัยหรือตัดสินใจรักษา (poor predictive value); Ix: WBC < 10,000 (NLR 0.26), US, abdominal CT (แนะนำในรายที่ prolonged pain, diffuse peritoneal sign); Tx: consult surgeon, IV ATB (cefoxitin, ampicillin/sulbactam; perforation ให้ piperacillin/tazobactam)   
• HSP: พบในเด็กอายุ 2-11 ปี มี triad คือ palpable purpuric rash, acute abdominal pain, arthritis โดย rash ระยะแรกอาจเป็น MP หรือ urticarial พบที่ extensor surface ของขาและก้น อาการปวดท้องบีบทั่วๆ อาจพบ stool occult หรือ gross blood (ให้ดูว่ามีอาการของ intussusception ร่วมด้วยหรือไม่) มี migratory arthritis มักเป็นที่ knee และ ankle มี periarticular swelling; Ix: UA ถ้ามี hematuria ให้ตรวจ Cr เพิ่ม; Tx: IV hydration, NSAIDs (ถ้า normal renal function), PO corticosteroid (ถ้า severe abdominal pain, joint pain), ถ้ามี renal involvement ให้ consult pediatric nephrologist
• Inguinal hernia: พบในเด็กอายุ < 1 ปี โดยเฉพาะ prematurity แยกจาก torsion testis; Tx: reduction โดยเร็ว นอน Trendelenburg 20^o ใช้มือหนึ่งจับ hernia neck ยืดออก แล้วค่อยๆดันส่วน proximal part ของ hernia เข้าไป ถ้าดันส่วน distal part จะทำให้ hernia sac โป่งและดันไม่เข้า อาจใช้เวลาหลายนาที ถ้า manual reduction ไม่สำเร็จให้ consult surgeon; หลัง reduction ควร admit เพื่อ repair หรือ F/U ภายใน 24 ชั่วโมง
• Inflammatory bowel disease: ส่วนใหญ่ของเด็ก < 10 ปีที่เป็น Crohn’s disease จะมี colicky abdominal pain อาจเป็นที่ RLQ คล้าย appendicitis พร้อมกับ diarrhea หรือ bloody stools; ตรวจหา signs อื่นๆ ได้แก่ anal fissure/fistulas, skin tags, arthritis, ankylosing spondylitis, erythema nodosum; Ix: abdominal CT (thickening of terminal ileum, complications), stool C/S, ova parasite, Clostridium difficile toxin; Tx: IV rehydration, consult pediatric GI
• Renal stones: มี microscopic หรือ gross hematuria แต่พบ abdominal pain ประมาณ 50%; Ix: US, CT KUB, Cr; Tx: admit ถ้ามี UTI, abnormal renal anatomy/function, uncontrolled pain/nausea, dehydration; F/U เพื่อหา metabolic cause; ส่วนใหญ่ distal ureter stone < 3 mm จะหลุดได้เอง ถ้า > 4 mm มักต้องทำ intervention; ให้ผู้ปกครองกรองปัสสาวะเพื่อที่จะได้ stone มาตรวจ
• Pancreatitis: พบได้น้อยมาก ดูเรื่อง pancreatitis
• Cholecystitis: พบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่เกิด bile stone จาก hemolytic disease (sickle cell disease) และ TPN หรือเด็กที่ผ่าตัด Roux-en-Y (biliary atresia) จะเสี่ยงต่อ ascending cholangitis; พบ jaundice ได้บ่อยกว่าผู้ใหญ่ แม้ว่าจะไม่มี CBD obstruction ในเด็กโตจะตรวจได้เหมือนในผู้ใหญ่; Tx: biliary colic สามารถนัด F/U ได้; ถ้าเป็น acute cholecystitis หรือ cholangitis ให้ admit + IV ATB (ampicillin + gantamicin + clindamycin)
• Pneumonia: บางรายอาจมาด้วย abdominal pain ได้
• Streptococcus pharyngitis: อาจมาด้วย abdominal pain +/- vomiting อาจจะไม่มีอาการเจ็บคอได้ ให้ตรวจ oropharynx ในเด็ก > 3 ปีที่มีอาการปวดท้อง ถ้ามีลักษณะ pharyngitis ให้ตรวจหา Gr A Streptococcus (rapid strep test, C/S)  
• Colic: เป็นอาการร้องไห้ไม่หยุด ในทารกที่สุขภาพดี พบระหว่างอายุ 2 สัปดาห์-4 เดือน จะงอขา ตัวแดง ตดออกปริมาณมาก; Wessel "rule of threes" ประกอบด้วย ร้องไห้ > 3 ชั่วโมงต่อวัน > 3 วันต่อสัปดาห์ > 3 สัปดาห์
• Constipation: คือ ถ่ายแข็ง ถ่ายไม่บ่อย ปวดตอนถ่าย ในทารกอาจไม่ถ่ายได้ถึง 7 วัน ซึ่งถ้าอุจจาระไม่แข็งก็ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ท้องผูกอาจมาด้วย watery bowel movement ได้ ถ้าเป็น pencil-like stool สงสัย stricture ปกติ constipation อาจทำให้ปวดมากได้ แต่ไม่ควรมี ill หรือ toxic appearance ท้องอาจโต คลำได้ลำของอุจจาระใน ascending และ descending colons ตรวจหาความผิดปกติอื่นๆ เช่น increase sphincter tone + burst of gas เมื่อใส่นิ้วเข้าไป (สงสัย Hirschsprung’s disease), tufts of hair/dimple/lipoma ที่ anal/sacral area (spina bifida, tethered cord), anterior displaced anus (> 2/3 ของ coccyx กับ scrotal-perineal junction), anal fissure, abnormal lower limb motor tone; Tx: Infant ให้ glycerin suppository; NSS enema 120-150 mL (0-6 เดือน), 150-250 mL (6-18 เดือน), 300 mL (18 เดือน-5 ปี); หรือ Sodium phosphate enema (Fleet^®): 2.25-oz (2-11 ปี), 4.5-oz (> 11 ปี); Polyethylene glycol (PEG) 1-1.5 gm/kg/d แบ่งให้ 2-4 ครั้ง x 3 วัน แล้วลดขนาดลงครึ่งหนึ่งเป็น maintenance
• AGE: ดูเรื่อง pediatric: acute gastroenteritis
• Nonspecific abdominal pain: ไม่ควรให้การวินิจฉัยโรคจำเพาะลงไป เช่น AGE, acute gastritis, constipation โดยไม่มีเหตุผลสนับสนุนเพียงพอ ในรายที่ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนควรนัด F/U เพื่อตรวจซ้ำ

Ref: Tintinalli ed8th