วันพุธที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2560

Pediatric: GI bleeding

Pediatric: GI bleeding

**ดูเรื่อง UGIH, LGIH
  • ผู้ป่วย stable หรือ unstable: ABC, resuscitation (first signs คือ tachypnea, tachycardia)
  • เป็น blood จริงหรือไม่: สิ่งที่คล้ายเลือด เช่น สีของอาหาร น้ำผลไม้ beets; และที่ทำดูคล้าย melena เช่น iron, bismuth, spinach, cranberry, blueberry, licorice; ให้ตรวจ guaiac-based test (false positive ได้เช่น red meat, melons, grapes, radishes, turnips, cauliflower, broccoli; false negative ถ้ากิน vitamin C)
  • Blood มาจาก GI จริงหรือไม่: epistaxis, recent dental work, gingival bleeding; ในเด็กแรกเกิดอาจกลืนเลือดระหว่างคลอดหรือแม่มีแผลที่หัวนม; เลือดติดผ้าอ้อมให้ตรวจ perineum, urethra ซึ่งในเด็กแรกเกิดอาจมี vaginal bleeding จาก maternal hormone withdrawal ได้
  • แยกว่าเป็น UGIH หรือ LGIH: ในกรณีที่ยังไม่ทราบชัดเจน พิจารณาทำ NG lavage (12-F ในเด็กเล็ก; 14-F/16-F ในเด็กโต) ใส่ NSS (50 mL ใน infants; 100-200 mL ในเด็กโต) ทิ้งไว้ 2-3 นาทีแล้วดูดออก
Ix: ขึ้นอยู่กับประวัติและตรวจร่างกาย (เช่น ใน stable child with minimal หรือ self-limited bleeding อาจไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม) ได้แก่ CBC, G/M, electrolytes, Cr, LFTs, coagulation studies, UA, stool exam/C. difficule toxin, Apt test


สาเหตุของ UGIH ตามอายุ

Neonatal
Infant/Toddler
Child/Adolescent
Common:
  • Swallowed maternal blood
  • Milk/soy protein allergy
  • Trauma (NG tube)
Uncommon:
  • Stress ulcer/gastritis
  • Esophagitis
  • Vascular malformation
  • Vitamin K deficiency
  • Coagulopathy
Common:
  • Non-GI (epistaxis)
  • Mallory-Weiss tear
  • Esophagitis (GERD)
  • Gastritis
Uncommon:
  • Stress ulcer/gastritis
  • PU disease
  • Vascular malformation
  • GI duplication
  • Gastric/esophageal varices**
  • Bowel obstruction
  • Toxic/caustic ingestion
  • Coagulopathy
  • Foreign body (button battery)
Common:
  • Mallory-Weiss tear
  • Gastritis (H. pylori)
  • Esophagitis
  • PU disease
Uncommon:
  • Esophageal varices**
  • Toxic/caustic ingestion
  • Foreign body
  • Vasculitis
  • Vascular malformation
  • Bowel obstruction
  • Crohn’s disease
  • Coagulopathy
  • GI stromal tumors
  • Dieulafoy’s lesion
**variceal bleeding เป็นสาเหตุของ severe UGIH ที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะถ้ามีโรคที่ทำให้เกิด portal HT เช่น biliary atresia, cystic fibrosis, hepatitis, α1-antitripsin deficiency, congenital hepatic fibrosis, post liver transplantation, neonatal omphalitis, umbilical venous cannulation, abdominal sepsis, abdominal/surgical trauma



สาเหตุของ LGIH ตามอายุ

อาจแยกสาเหตุตามลักษณะของเลือด ได้แก่
  • Melena ได้แก่ swallowed blood, UGIH, HSP
  • Bright red ได้แก่ anal fissure, polyp, hemorrhoid
  • Hematochezia
    • + มี abdominal pain ได้แก่ HSP, HUS, AGE, IBD, protein allergy, intussusception, malrotation, NEC, UGIH
    • + ไม่มี abdominal pain ได้แก่ Meckel’s diverticulum, GI duplication, vascular malformation, coagulopathy, UGIH

Neonatal
Infant/Toddler
Child/Adolescent
Common:

  • Swallowed maternal blood
  • Anal fissure
  • Milk/soy protein allergy**
  • Infectious gastroenteritis
Uncommon:

  • Meckel’s diverticulum
  • Necrotizing enterocolitis
  • Vascular malformation
  • Vitamin K deficiency
  • Intussusception
  • Malrotation with volvulus
  • Hirschprung’s enterocolitis (toxic megacolon)
  • GI duplication
Common:

  • Anal fissure
  • Milk/soy protein allergy
  • Infectious gastroenteritis
Uncommon:

  • Intussusception
  • Meckel’s diverticulum
  • GI duplication
  • Hemolytic-uremic syndrome
  • Henoch-Schonlein purpura
  • Malrotation with volvulus
  • Polyp
  • Coagulopathy
  • Vascular malformation
Common:

  • Anal fissure
  • Infectious gastroenteritis
  • Polyp
Uncommon:

  • Henoch-Schonlein purpura
  • Hemorrhoids
  • Inflammatory bowel disease
  • Meckel’s diverticulum
  • Hemolytic-uremic syndrome
  • Vascular malformation
  • Celiac disease
**milk/protein allergy มาด้วย อาเจียนมากและถ่ายเหลวหรือเป็นเลือด 2-3 ชั่วโมงหลังได้ allergen ให้เปลี่ยนมาใช้ hydrolyzed หรือ elemental formula แทน; อาจเกิดขึ้นได้ใน breastfeeding ที่แม่กิน dairy หรือ soy


Treatment
  • Hemorrhagic shock: ABC, crystalloid fluid 20 mL/kg IV bolus x 3 ครั้ง ตามด้วย PRC 10 mL/kg ปรับตาม blood loss และ vital signs
  • UGIH
    • Emergency endoscopy ใน moderate-severe persistent หรือ recurrent bleeding
    • Variceal bleeding ถ้าทำ endoscopy ไม่ได้ ให้ octreotide 1-2 mcg/kg IV bolus (max 50 mcg) then drip 1-2 mcg/kg/h (อาจเพิ่มทุกชั่วโมงจาก 1 mcg/kg ได้ถึง 4 mcg/kg/h) และ monitor POCT glucose (ทำให้เกิด hyperglycemia ได้); ถ้าไม่มี octreotide อาจให้ vasopressin 0.002-0.005 unit/kg/min (consult pediatric GI ก่อนให้) เมื่อเลือดหยุดให้ tapered off ใน 24-48 ชั่วโมง
    • Nonvariceal bleeding ให้ pantoprazole 1.8 mg/kg/dose [5-15 kg ให้ 2 mg/kg] IV bolus then 0.2 mg/kg/h [5-15 kg ให้ 0.18 mg/kg/h] ไม่เกิน adult dose 
  • LGIH โดยปกติจะไม่ severe bleeding ยกเว้นบางโรค เช่น Meckel’s diverticulum (surgical excision), HSP (resuscitation), GI duplication, vascular malformation

Dispositions: admit ในรายที่มี large-volume blood loss หรือมี abdominal pain ร่วมด้วย ส่วนในรายที่เป็น mild GI bleeding สามารถ D/C ได้ + F/U ใน 24-72 ชั่วโมง


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)