Acute pain management

Acute pain management

ประเมินลักษณะอาการปวด ระยะเวลา ตำแหน่ง ความรุนแรง (แค่ถามว่าปวดมากหรือไม่ ปวดมากหรือปวดเล็กน้อย หรือใช้เครื่องมือช่วย เช่น Visual analog scale) ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดดีขึ้นหรือแย่ลง

ไม่ควรประเมินความรุนแรงของอาการปวดจาก vital signs หรือจาก สีหน้า ท่าทาง อย่างเดียว

***visual analog scale ถือว่าระดับความปวดเปลี่ยนแปลงถ้าเปลี่ยนมากกว่า 13 mm และถือว่าความปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อความปวดลดลง > 30 mm

Visual analog scale, Wong-Baker's Faces pain

แบ่งระดับความปวดดังนี้

• Mild pain (VAS < 40 mm; NRS < 4)
• Moderate pain (VAS 40-70 mm; NRS 4-7)
• Severe pain (VAS > 70 mm; NRS > 7)

เป้าหมายในการรักษาคือลดระดับความปวดให้อยู่ในระดับที่ผู้ป่วยไม่ต้องการยาแก้ปวดเพิ่มและผู้ป่วยมีความพึงพอใจ

การรักษาโดยใช้ยา  โดยเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับระดับความเจ็บปวด (ไม่มีความจำเป็น ต้องเลือกใช้ยาแบบเป็นขั้นบันได) เช่น mild-moderate pain ควรเลือกใช้ NSAIDs แต่ถ้า moderate-severe pain ควรใช้ opioid ยกเว้นบางโรคที่ตอบสนองดีต่อ NSAIDs อาจเลือกใช้ NSAIDs ก่อนเช่น renal colic, biliary colic เป็นต้น หรืออาจใช้ local anesthesia เสริมตามความเหมาะสม

Opioid ให้เลือกยาในกลุ่มนี้ตัวใดตัวหนึ่ง แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดยาจนได้ผล เพราะผู้ป่วยแต่ละคนจะตองสนองต่อยาในขนาดที่ไม่เท่ากัน โดยขนาดยาที่จะให้เริ่มต้นได้แก่

Equivalent opioid doses (เป็นเพียงการประมาณ ไม่ใช่เป็นตัวเลขตายตัว) IV dose: Mo 10 = Fentanyl 0.1 mg = pethidine 75 mg = hydromorphone 1.5 mg = oxycodone 15 mg = codeine 130 mg PO dose: Mo 60 mg (acute), 30 mg (chronic) = Fentanyl 0.2 mg (transmucosal) = tramadol 350 mg = codeine 200 mg = hydromorphone 7.5 mg = oxycodone 30 mg = hydrocodone 30 mg

• Morphine 0.1 mg/kg IV หรือ 10 mg IM/SC (onset 1–2 min (IV), 10–15 min (IM/SC); peak effect 3–5 min (IV), 15–30 min (IM); duration 1-2 h (IV), 3-4 h (IM/SC))
• Fentanyl 1.0 µg/kg IV (onset < 1 min (IV); peak effect 2–5 min (IV); duration 30–60 min (IV)) หรือ 100 µg nasal spray q > 2 h (สำหรับ breakthrough pain ในผู้ป่วย opioid-tolerant cancer)
• Tramadol 50-100 mg PO (onset 10-15 min; duration 4-6 h)
• ยาที่ไม่นิยมให้ได้แก่ meperidine (เสี่ยงต่อ addict, seizure, serotonin syndrome), codeine (ประสิทธิภาพต่ำ ผลข้างเคียงสูง)
• การให้ยาด้วยระบบ patient-controlled IV analgesia ได้ประสิทธิภาพดีกว่า intermittent IV dose
• ผู้ป่วยสูงอายุให้ลด dose opioid ในขนาดเริ่มต้นลงครึ่งหนึ่ง
• ผู้ป่วย renal dysfunction แนะนำให้ fentanyl โดย ถ้า GFR < 50 ให้ Fentanyl 75% ของ dose ปกติ ถ้า GFR < 10ให้ 50% ของ dose ปกติ
• ในคนสูงอายุหรือได้ยาครั้งแรกต้องให้คำแนะนำ เช่น ให้หลีกเลี่ยงการขับรถ การใช้เครื่องจักร การปีนป่าย การทำงานบนที่สูง การตัดสินใจสิ่งสำคัญ รวมถึงสอนเรื่องการรักษาเรื่องท้องผูก

***ภาวะภูมิไวเกิน (hypersensitivity) ของยาในกลุ่มนี้พบได้ไม่บ่อย ซึ่งเป็นการแพ้ยาจริงๆน้อยมาก และมักจะไม่พบการแพ้ยาข้ามกลุ่ม ยกเว้นกลุ่ม piperidine ด้วยกัน (fentanyl, alfentanil, sufentanil, meperidine)

Opioid Agonist-antagonist ได้แก่ buprenorphine butorphanol, dezocine, nalbuphine, pentazocine ซึ่งยากลุ่มนี้มีข้อดีคือ เมื่อเพิ่มระดับยามากขึ้นจะไม่กดการหายใจเพิ่มขึ้น แต่ต้องระวังในการให้ในผู้ป่วยกลุ่ม opioid additive เพราะอาจเกิด withdrawal symptoms ได้

Non-opioid

• Paracetamol 10-15 mg/kg (max 1,000 mg) PO q 4-6 h (max PO 3 g/d; IV 4 g/d)
• NSAIDs ได้แก่ aspirin 325-650 mg PO q 4 h, ibuprofen 400-800 mg PO q 4-6 h, celecoxib 200 mg PO OD 

ยากลุ่มอื่นๆ ได้แก่

• Ketamine 0.15-0.4 mg/kg IV > 10 min +/- IV drip 0.1-0.2 mg/kg/h ใช้ร่วมกับ opioid ในผู้ป่วย severe pain เช่น trauma, acute flare ของ neuropathic pain หรือให้ SC drip ใน palliative care
• Nitrous oxide (mixture กับ O₂ 50/50 หรือ 70/30) ใช้ดมในการทำหัตถการสั้นๆ ห้ามใช้ในกลุ่ม altered mental status, head injury, pneumothorax, perforated abdominal viscus
• Anticonvulsants, Cyclic antidepressants ใช้ในการรักษา neuropathic pain ได้แก่ amitriptyline/nortriptyline 0.1 mg/kg PO OD เย็น then เพิ่ม q 2-3 wks, gabapentin 300 mg PO OD then เพิ่มได้ถึง 300 mg/d (postherpetic neuralgia, phantom limb pain), carbamazepine 100 mg PO BID then เพิ่ม 100-200 mg/d (trigeminal neuralgia), pregabalin 50 mg PO TID then เพิ่ม q > 1 wks (fibromyalgia, spinal cord pain, postherpetic neuralgia, poststroke pain), duloxetine (diabetic neuropathy)
• Topical medication เช่น topical NSAIDs (1% diclofenac gel 2 gm (hand, wrist, elbow) หรือ 4 gm (knee, ankle, feet) apply QID (max 32 g/d)) ในการรักษา soft tissue injury หรือ OA knee; topical lidocaine (5% lidocaine gel apply 1/8 inch thick; onset 20 min-1 h) ในการรักษา postherpetic neuralgia และ diabetic neuropathy

การรักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบเย็น (ลด inflammation) ประคบร้อน (ลด muscle spasm) การ immobilization การยกบริเวณที่บาดเจ็บ cognitive-behavioral technique (reassure, explanation, relaxation, music, psychoprophylaxis, biofeedback, guided imagery, hypnosis, dustraction) การฝังเข็ม TEN

***ผู้ป่วย trauma แนะนำให้ fentanyl IV bolus then drip + regional analgesia เพราะไม่ส่งผลต่อ hemodynamic; ให้หลีกเลี่ยง NSAIDs ในผู้ป่วย major trauma เพราะเพิ่ม risk bleeding (platelet dysfunction), gastric stress ulcer, renal failure (volume depletion)

อ่านบทความที่เกี่ยวข้องได้แก่ intranasal drug delivery, drug seeker

Ref: Tintinalli ed8th