วันเสาร์ที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2560

Chest injury

Chest injury

ซักประวัติ
  • เจ็บหน้าอก หายใจเหนื่อย อาจปวดร้าวไปที่ท้อง คอ ไหล่ หลัง หรือแขนทั้ง 2 ข้างได้

ตรวจร่างกาย
  • Look:
    • ดู chest หน้า-หลัง หา contusion, abrasion หรือ signs อื่นๆ เช่น “seat belt sign” ที่สามารถบ่งบอกถึง  deceleration หรือ vascular injury ได้
    • ดูการขยับของหน้าอก หา flail chest, intrathoracic bleeding, open chest wound (ผู้ป่วยต้องมีแรงในการหายใจเพียงพอจึงจะเห็นความผิดปกติเหล่านี้ได้)
    • ดู neck vein engorged แสดงถึง pericardial tamponade, tension pneumothorax, cardiac failure, air embolism ถ้ามีภาวะ hypovolemia อาจจะไม่แสดงความผิดปกติให้เห็น
    • ดู face/neck, abdomen เช่น face/neck swollen + cyanosis อาจเกิดจาก SVC occlusion จาก superior mediastinum injury; face/neck swollen + subcutaneous emphysema จาก bronchus/lung laceration; scaphoid abdomen จาก diaphragmatic injury with herniation ของ abdominal contents; excessive abdominal wall movement จาก chest wall damage
  • Listen: ฟังปอด 2 ข้างที่ axillae เสียงผิดปกติ เช่น unilateral decrease breath sound จาก hemothorax, pneumothorax, one-lung intubation (depth ปกติไม่เกิน 3 เท่าของ tube no.); ฟังเสียง heart sound; persistent decrease breath sound (หลังจาก ICD) สงสัย FB obstruction, rupture bronchus; ได้ยิน bowel sound สงสัย diaphragmatic injury; ฟัง distant heart sound
  • Feel: คลำ trachea อยู่ midline หรือไม่? คลำ chest cage/sternum หา localized tenderness, crepitus (rib fracture, subcutaneous emphysema); ให้ผู้ป่วยไอขณะที่ตรวจจะเห็นความผิดปกติได้ดีขึ้น

Investigation
  • CXR ใน penetrating injury (ให้ติด marker บริเวณแผลด้วย) และใน blunt injury ให้พิจารณาตาม NEXUS chest criteria (อายุ > 60 ปี ตกสูง > 6 เมตร รถชน > 64 กม.ต่อชม. เจ็บหน้าอก ซึมสับสน กดเจ็บ มี distracting pain หรือ intoxication)
ลักษณะที่สงสัย great vessel injury จาก CXR
  • Fracture: sternum, scapula, multiple ribs, clavicle + multisystem injury, First rib
  • Mediastinum: wide > 8 cm ที่ T4 (หรือ chest width ratio > 0.38), obliteration of aortic knob contour, tracheal displacement, Lt bronchus depression > 140o, calcium layer of aortic knob, NG shift (> 1 cm) to the right of spinous process at T4, loss of paravertebral pleural strip
  • Others: pleural cap, massive left hemothorax, obvious diaphragmatic injury
  • Bedside US มีความไวและความจำเพาะสูงในการวินิจฉัย pneumothorax รวมถึงสามารถดู hemothorax, pericardial tamponade, rib fractures, sternal fractures
  • CT chest สามารถดู pulmonary contusion และ hemothorax ได้ดีกว่า CXR; ดู extent ของ penetrating injury และ heart/great vessel injury; เมื่อสงสัย traumatic aortic injury (จาก CXR, mechanism)
  • ECG (อุบัติเหตุมักเกิดอันตรายต่อ Rt heart ซึ่งมักไม่พบความผิดปกติจาก ECG) อาจพบลักษณะของ AMI (new Q wave, STD/STE สงสัย CAD หรือ coronary dissection ซึ่งมักเกิด 5-7 วันหลังอุบัติเหตุ), conduction defects (RBBB, fascicular block, heart block), dysrhythmias (พบ sinus tachycardia บ่อยที่สุด), pericarditis like STE, prolonged QT; ในรายที่สงสัย blunt cardiac injury ให้ monitor ECG 4-6 ชั่วโมง
  • Troponins ตรวจในรายที่อาการไม่รุนแรง hemodynamic stable และ ECG ปกติ โดยใช้ serial troponin ภายใน 6 ชั่วโมง ร่วมกับ ECG ปกติ ในการ R/O significant blunt cardiac injury-related complication
  • TEE ใช้เมื่อสงสัย cardiac injury (elevate Troponin I, dysrhythmias หรือมี myocardial dysfunction), หรือดู aortic injury ในรายที่ unstable hemodynamic
  • Upper GI contrast (water-soluble)/Endoscopy ใน traumatic diaphragmatic injury, esophageal injury
  • อื่นๆ ได้แก่ bronchoscopy, esophagoscopy


Pulmonary trauma Mx
  • Ventilatory support ให้ O2, monitor O2 saturation; ในรายที่ severe chest trauma หรือ respiratory compromise อาจต้องดู ABG เพื่อดูภาวะ acid-base และ respiratory compensate ว่าเพียงพอหรือไม่
    • Cardiac arrest หลัง ETT เกิดจาก hypoxia (preoxygenation ไม่เพียงพอ, one lung intubation, esophageal intubation), tension pneumothorax, systemic air embolism, excessive ventilation (ควรให้ TV ไม่เกิน 5-8 mL/kg และ RR ไม่เกิน 10-14/min), vasovagal response
พิจารณาให้ early ventilator assistance ใน
  • คนสูงอายุ
  • มีโรคปอดเดิม
  • ซึม สับสน
  • Hypovolemic shock
  • บาดเจ็บหลายตำแหน่ง
  • ได้ multiple blood transfusions
  • RR > 30-35/min
  • TV < 10-15 mL/kg
  • Negative inspiratory force < 25–30 cm H2O

  • Tension pneumothorax (hypotension, distended neck vein, absent breath sound, contralateral tracheal deviation) ทำ needle decompression ใช้ 14-guage needle แทงเข้าเหนือ rib ที่ตำแหน่ง 2nd ICS + midclavicular line (เป็นตำแหน่งที่ตื้นที่สุด และเพื่อหลีกเลี่ยง internal mammary vessels ที่อยู่ภายใน 3 ซม.จาก sternal border) หรือที่ 4th-5th ICS + anterior axillary line แล้วตามด้วย ICD
  • Massive hemothorax (US หรือ CXR พบ opacity แยกจาก lung collapse จาก one-lung intubation) ICD ได้ blood > 1,500 mL, ให้ blood transfusion
  • Open pneumothorax (sucking chest wound) 3-sided dressing และตามด้วย ICD (ห้ามใส่เข้า trauma wound เพราะอาจเป็น tract เข้าสู่ lung หรือ diaphragm)
  • Systemic air embolism (penetrating chest + PPV; high ventilation pressure > 50 cmH2O อาจดัน air จาก injured bronchus เข้าสู่ injured vessel; มีอาการ severe dysrhythmias, CNS deficits) flat supine position + 100% O2, Hyperbaric oxygen therapy,  +/- uninjured lung ventilation; ในรายที่ circulatory collapsed ให้ทำ  thoracotomy + clamped injuries area ของ lung + air aspiration จาก heart และ ascending aorta; การทำ open cardiac massage + clamping ascending aorta อาจช่วยดัน air ออกจาก coronary arteries; cardiopulmonary bypass

Chest tube insertion
  • simple pneumothorax (24F/28F), suspected hemothorax (> 32F) [มีการศึกษาพบว่าขนาด tube เล็กหรือใหญ่ก็ได้ประสิทธิภาพไม่ต่างกัน]
  • ใส่ในตำแหน่ง triangle of safety (anterior border ของ latissimus dorsi, lateral border ของ pectoralis major และ 5th ICS [ระดับ nipple หรือ inframammary crease ในผู้หญิง])
  • ทำ oblique skin incision 1-2 cm ต่ำกว่าขอบบนของ rib ที่จะใส่ ICD ใช้ large clamp แหวกเป็นช่องเฉียงขึ้นไปเหนือ rib ผ่านชั้น subcutaneous tissue, muscle จนทะลุผ่านชั้น internal intercostal fascia แล้วขยายรูให้กว้าง > 2 cm และใช้นิ้วสอดเข้าไปเหนือ clamp เพื่อยืนยันว่าไม่มี lung มาติดกับ chest wall
  • ใส่ ICD จนกระทั่งรูสุดท้ายผ่าน chest wall ลึกเข้าไป 2.5-5 cm ใส่ให้ปลายชี้ไปทาง apex (ถ้ามี hemothorax ให้ใส่ชี้ไปทาง posterior-lateral)
  • ต่อ suction 20-30 cmH2O ถ้ามี significant hemothorax ให้พิจารณาเก็บเลือดใน heparinized autotransfusion device
  • Repeat portable CXR, serial examination
  • ใส่จนกระทั่งไม่มี air leak x 24 ชั่วโมง หรือ drainage < 200 mL/24 h หรือเป็น serous; ในรายที่ ETT ให้ใส่ ICD ไว้ตลอด
*** ในรายที่อาการแย่ลงทันทีหลังใส่ ETT และเป็น hemothorax (เกิดจาก vascular tamponade effect หายไป) ให้ clamp chest tube และรีบทำ emergency thoracotomy ใน OR

  • Pulmonary contusion (CXT, CT พบ nonsegmental opacity ภายใน 6 ชั่วโมง แยกจาก fat embolism และ aspirate pneumonia จะเป็น segmental distribution และเกิดหลัง 12-24 ชั่วโมง) pain control (แนะนำ epidural analgesia หรืออาจทำ intercostal nerve block, paravertebral analgesia), adequate ventilation (ในรายที่ < 1/4 total lung volume หรือประมาณ 1 lobe มักไม่ต้องใช้ mechanical ventilation), good lung down; ในรายที่เป็นมากอาจต้องใช้ HFOV, synchronous independent lung ventilation; ระวังการให้ IVF
  • Hemothorax (bedside US, CXR upright [> 200-300 mL], CT) ถ้า > 200-300 mL ให้ใส่ ICD; พิจารณา surgical exploration ถ้า > 1,500 mL, 150-200 mL x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ persistent blood transfusion
  • Pneumothorax (bedside US [“marching ant”, “lung sliding sign”], CXR upright, CT chest ในกรณีที่ต้องการ R/O occult pneumothorax เช่นต้องให้ PPV)
    • Stab wound ให้ serial CXR ใน 4-6 ชั่วโมง แต่ถ้าไม่สามารถ observe, ต้อง transport ระยะไกล หรือ ต้อง intubation ให้ใส่ ICD หรือ small pleural catheter
    • Small pneumothorax < 1 cm (วัดที่ upper third) ใน serial CXR 4-6 h และสุขภาพแข็งแรงดี สามารถ observe ได้
    • ถ้ามี air leak นาน > 24-48 ชั่วโมง สงสัย empyema และ bronchopleural fistula
    • ถ้าใส่ ICD แล้ว lung ไม่ expand ให้หาสาเหตุดังนี้ air leak จาก tube หรือ connection, ตำแหน่ง chest tube ไม่เหมาะสม, bronchus หรือ bronchioles ถูกอุดตันจาก secretion หรือ FB, มีการฉีกขาดของ bronchi หรือ lung parenchyma ขนาดใหญ่; ให้ทำ emergency bronchoscopy หรือ early thoracotomy   
  • Pneumomediastinum (มาด้วย subcutaneous emphysema ที่คอ หรือมี Hamman’s sign ช่วง systole; CXR, CT) เกิดจาก Macklin effect (alveolar rupture แล้ว dissect มาตาม bronchoalveolar sheath ถึง mediastinum) ในรายที่มีอาการให้หาสาเหตุที่เกิดจาก serious injuries ต่อ larynx, trachea, major bronchi, pharynx, esophagus
  • Pulmonary hematoma ปกติจะหายเองใน 2-3 สัปดาห์ แต่อาจมี infection กลายเป็น lung abscess โดยเฉพาะในรายที่ใช้ ventilator, prolonged ICD, post-thoracotomy
  • Tracheobronchial injury (dyspnea, hemoptysis, subcutaneous emphysema, Hamman’s sign, sternal tenderness, large pneumothorax, pneumomediastinum, deep cervical emphysema)
    • Intrabronchial bleeding: bronchoscopy, intubation with suction, double-lumen ETT, one-lung intubation (Rt mainstem bronchus หรือใส่ผ่าน flexible bronchoscopy), bad lung down
    • Intrathoracic trachea, major bronchi (เกิดขึ้นภายใน 2 ซม.จาก carina จาก rapid deceleration หรือ forced expiration + closed glottis) ถ้า laceration > 1/3 ของเส้นรอบวง ควรทำ surgical repaired, ในรายที่ไม่ได้รักษาอาจทำให้เกิด severe mediastinitis, severe bronchial stenosis with atelectasis, repeated pulmonary infection
    • Cervical tracheal injury (บริเวณรอยต่อของ trachea กับ cricoid cartilage; “clothesline injury”, subcutaneous emphysema, inspiratory stridor): tracheostomy; ดูเรื่อง neck injury
  • Diaphragmatic injury (สงสัยในรายที่ penetrating หรือ blunt abdomen ที่ CXR มีความผิดปกติของ diaphragm หรือ lower lung field ร่วมด้วย; อาการ (อาจจะใช้เวลาหลายปี) จาก traumatic diaphragmatic hernia มาด้วย bowel obstruction/ischemia “tension enterothorax”; CT chest + abdomen): laparotomy, thoracotomy
  • Esophageal injuries: flexible/rigid esophagoscopy +/- bronchoscopy; esophagogram with water-soluble contrast
  • Thoracic duct injuries (สงสัยใน penetrating injury ใกล้กับ left proximal subclavian vein; chylothorax)
  • Chest wall tissue loss/bleeding: ไม่ให้ probing, ให้ local exploration ใน OR; รายที่ large tissue defect ให้ใส่ ETT ไว้ก่อน
  • Subcutaneous emphysema: extensive subcutaneous emphysema ให้สงสัยว่าเป็น pharynx, larynx, esophagus injury; ถ้าต้องให้ PPV ให้ใส่ ICD ไว้ก่อน แม้ว่า CXR จะไม่เห็น pneumothorax, ถ้าเป็นรุนแรงมากขึ้นให้สงสัย bronchial injury ให้ทำ bronchoscopy
  • Rib fracture (สงสัยในรายที่มี localized pain ที่ rib; US, CXR (50% จะไม่เห็น fracture โดยเฉพาะ anterior และ lateral portion ของ rib 1st-5th ใน 2-3 วันแรก, ส่วน cartilaginous part จะไม่เห็นเลย)): ให้ opioids + BZD + topical lidocaine patch + NSAIDs, intercostal nerve block (bupivacaine), epidural anesthetics; multiple rib fracture ให้ observe 24-48 h; หา associated complications  (1st, 2nd rib fracture สัมพันธ์กับ myocardial injury, bronchial tears, major vascular injury; 9th-11th rib fracture + hypotension ให้ R/O intraabdominal injury)
  • Flail chest (segmental fracture > 3 ribs ติดต่อกัน; paradoxical motion ทำให้เพิ่ม work of breathing มาก ร่วมกับ hypoxia จาก lung contusion ทำให้เหนื่อยอย่างรวดเร็วจน respiratory arrest ได้): ให้ ETT ในรายที่ shock, severe HI, comorbid pulmonary dis, fracture > 8 ribs, associated injuries, > 65 yrs., PaO2 < 80 with O2 support; pain control (intercostal nerve block), pulmonary toilet; ในรายที่ต้องทำ thoracotomy อาจทำ surgical fixation ไปด้วย
  • Sternal fracture (sternum tenderness; lateral CXR, CT chest): ในรายที่ normal V/S + normal ECG x 2 ครั้งห่างกัน 6 ชั่วโมง แสดงว่าไม่มี cardiac injury
  • Traumatic asphyxia (severe crush injury + subconjunctival hemorrhage, petechiae, vascular engorgement, facial edema, head/neck/upper extremities cyanosis): ในระยะแรกอาจมี neurological impairment อาการดูรุนแรง แต่มักเป็นแค่ชั่วคราว


Cardiac trauma Mx

Penetrating injury ที่เกิดจาก stab wound มักเกิดใน “cardiac box” คือ บริเวณระหว่าง sternal notch, xiphoid process และ nipples 2 ข้าง ส่วน gunshot wound อาจเกิดขึ้นจากบริเวณรอบๆได้ (thoracoabdominal, back, transmediastinal)
  • Cardiac tamponade (ส่วนใหญ่เกิดจาก stab wound เพราะ gunshot wound แผลจะใหญ่ pericardium จึง heal เองยาก; FAST US, Beck’s triad พบได้ < 10%)
  • Intracardiac missiles ถ้าอยู่ใน LV ควร remove เพราะว่าเสี่ยงต่อ systemic embolization; RV อาจจะทิ้งไว้ได้; intramyocardial และ intrapericardial มักจะทิ้งไว้ได้; ถ้าอยู่ใกล้ coronary artery ควรเอาออก

Pericardiocentesis
  • เป็นการช่วยเหลือชั่วคราวใน cardiac tamponade ในผู้ป่วยที่คิดว่ายังสามารถรอดไปถึง OR ได้ โดยไม่ทำให้เสียเวลาในการเคลื่อนย้าย

ED thoracotomy
  • ทำในผู้ป่วย unstable cardiac tamponade ที่คาดว่าจะไม่รอดไปถึง OR และไม่มีการช่วยเหลืออื่นๆที่ได้ผล กลุ่มที่จะได้ประโยชน์ คือ unstable penetrating chest trauma ที่ขณะที่พบครั้งแรกยังมี signs of life (BP, palpable pulse, pupil reactivity, purposeful movement, organized cardiac rhythm, respiratory effort) อยู่ แล้วต่อมา signs of life หายไป
  • ทำ left anterolateral thoracotomy กรีดที่ระดับ 4th หรือ 5th ICS (ต่ำกว่า nipple หรือ inframamillary fold ในผู้หญิง) โดยกรีดครั้งเดียวให้ลึกผ่าน intercostal muscle จาก sternum ถึง posterior axillary line แล้วใช้ Mayo scissors ตัด intercostal muscle ที่เหลือออก
  • ใส่ Finochietto retractor โดยให้ตำแหน่งมือหมุนอยู่ใกล้กับเตียง แล้วหมุนถ่าง retractor
  • เอาเลือดออก เพื่อหาจุด bleeding แล้วหยุดเลือดโดยทำ direct pressure, หรือใช้ pulmonary หรือ vascular clamps แล้วทำ direct suture ligation
  • ดัน lung ออกไปด้านข้าง (หรือทำ one lung intubation) เพื่อให้เห็น pericardium ได้ชัด แล้วทำ pericardiotomy โดยกรีดตามแนวยาวหน้าต่อ phrenic nerve จาก apex ของ heart ถึง root ของ aorta; เอา blood clot ภายใน pericardial sac ออก (ถ้าไม่มีเลือดใน pericardium และไม่มี cardiac activity ให้ declared death ได้)
  • หา cardiac wound แล้ว control hemorrhage โดยทำ simple digital occlusion (ไม่สอดนิ้วเข้าไปในแผล เพราะจะทำให้แผลกว้างขึ้น) ก่อน แล้วใช้ skin staplers ยิงปิดปากแผล (หรือเย็บ continuous/interrupted 4-0 polypropylene suture) ในแผลขนาดใหญ่ ให้ใช้ Foley catheter ใส่แล้ว blow balloon ดึง traction ไว้ แล้วทำ purse string suture; **ระวังไม่ผูก major coronary vessels
  • Myocardial defect สามารถทำ horizontal mattress suture ได้ แต่ให้ใช้ pledgets เพื่อป้องกัน cutting through
  • ในรายที่ไม่มี coordinated cardiac function ให้ทำ internal cardiac massage; ในรายที่มี intraabdominal bleeding ให้ทำ descending aorta cross-clamped; ในรายที่ left side ปกติ หรือสงสัย Rt sided injury ให้ทำ Rt thoracotomy โดยกรีดต่อจากด้านซ้ายผ่าน sternum (“clam shelling”)
  • ในรายที่มี vital signs กลับมาให้รีบส่งตัวไป OR

Blunt cardiac injury
ส่วนใหญ่เกิดจาก rapid deceleration รองมาคือ direct blow ต่อ pericardium
  • Commotio cordis (เกิดจากการกระแทกในช่วง 10-30 ms ก่อนถึง peak ของ T wave จะเสี่ยงต่อการเกิด VF) รักษาโดยการทำ defibrillation
  • Cardiac dysfunction (เกิดอันตรายต่อ myocardial tissue ทำให้เกิด dysrhythmias อาจร่วมกับ blunt injury ต่อ lung ทำให้ pulmonary vascular resistance สูงขึ้น ทำให้ preload ลดลง) มีอาการ chest pain, hypotension; ให้ monitor dysrhythmias (persistent tachycardia, new BBB, SVT, AF, VF, PVC) 24-48 ชั่วโมง รักษา hypovolemia, inotropic
  • Pericardium injury เกิดจาก direct impact หรือ increased intra-abdominal pressure ทำให้ pericardial tear มักเป็นด้านซ้ายขนานกับ phrenic nerve อาจทำให้เกิด herniation นำไปสู่ cardiac dysfunction และ dysrhythmias; อาจตรวจพบ pericardial rub, US, CT
  • Cardiac valves, papillary muscles, chordae tendineae, septum injury (rare) พบ acute AR บ่อยที่สุด มาด้วย new murmur, heart failure; รักษาโดยการทำ surgery ยกเว้น small septal injuries ที่มีอาการเล็กน้อย
  • Coronary vessels injury (rare) มีอาการเหมือน AMI เกิดที่ LAD บ่อยที่สุด รักษาโดยการทำ PCI
  • Cardiac rupture ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตในที่เกิดเหตุ มักเกิด Rt > Lt และ atria > ventricle อาจตรวจพบ “splashing mill wheel” murmur (“bruit de Moulin”), ECG อาจพบ conduction defects, axis deviation (จาก herniation), US; รักษาทำ immediate thoracotomy
  • Pericardial inflammatory syndrome มี fever, chest pain, pleural/pericardial effusion 2-4 สัปดาห์หลังอุบัติเหตุ ECG มักพบ pericarditis; รักษาตามอาการให้ NSAIDs, rest, +/- glucocorticoids อาการมักดีขึ้นอย่างรวดเร็วภายใน 12-24 ชั่วโมง


Thoracic great vessels injury
  • ประวัติ เช่น high speed deceleration (ตกสูง 3 เมตร รถยนต์ชนที่ความเร็ว > 50 กม./ชม. มักเกิด proximal descending aorta), penetrating injury
  • ตรวจร่างกาย อาจพบ unequal BP extremities, seatbelt signs, chest contusion, thoracic outlet expanding hematoma, intrascapular murmurs/bruits, sternum/rib fracture; ตรวจ neurological examination (เพราะอาจโดน spinal arteries)
  • Ix: CXR, CT chest, TEE
  • Tx: immediate surgical repair; ใน Traumatic aortic injury ที่ต้อง delayed Mx ให้รักษาเหมือน aortic dissection ได้แก่ permissive hypotension (SBP 100-120 mmHg, HR 60/min) โดยให้ β-blocker (esmolol) ก่อนจนได้ HR ที่ต้องการแล้วให้ sodium nitroprusside; อื่นๆเช่น sedative, analgesics (ไม่ให้ BP swings), autotransfusion


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น