วันเสาร์ที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2560

Thoracic trauma

Thoracic trauma

Primary survey

Airway problems
  • Airway obstruction: เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น swelling, bleeding, vomitus, laryngeal injury, posterior dislocation ของ clavicular head; การรักษา เช่น clear airway (suction), definitive airway, reduce posterior dislocation (extend shoulder แล้วใช้ towel clamp จับ clavicular head ขึ้นมา)
  • Tracheobronchial tree injury: มักเกิดการบาดเจ็บตำแหน่งภายใน 1 นิ้วจาก carina มีอาการ hemoptysis, cervical SQ emphysema, tension pneumothorax, cyanosis; อาจต้องใส่ ICD > 1 อันเพราะมี air leak มาก; ยืนยันการวินิจฉัยโดยทำ bronchoscopy; การใส่ ETT อาจทำได้ยาก อาจต้องทำ fiber-optically assisted ETT ใส่ผ่านจุด injury หรือ one-lung intubation ในกลุ่มนี้ (unstable) ต้องทำ immediate operative intervention  

Breathing problems การประเมินอาจต้องเอา cervical collar ออกและทำ in-line immobilization ไว้ชั่วคราว
  • Tension pneumothorax: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด คือ positive-pressure ventilation ในคนที่มี visceral pleural injury; วินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย หรือทำ EFAST; ทำ needle decompression (8 cm over-the-needle catheter at 5th ICS anterior to midaxillary line) หรือถ้าไม่สำเร็จให้ทำ finger thoracostomy แล้วจึงใส่ ICD
  • Open pneumothorax: เกิดเมื่อ chest wall opening > 2/3 ของ tracheal diameter; ให้ทำ 3-side dressing แล้วใส่ ICD พยายามให้ห่างจากแผลเท่าที่เป็นไปได้
  • Massive hemothorax (ดูด้านล่าง)

Circulatory problems
  • Massive hemothorax: คือ เลือดออก > 1500 mL หรือ > 1/3 ของ chest cavity; ให้ IV fluid resuscitation + uncrossedmatched หรือ type-specific blood ร่วมกับใส่ chest tube (28-32 Fr) ที่ 5th ICS anterior to midaxillary line ถ้าเลือดออก > 1,500 mL หรือ 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ blood transfusion อย่างต่อเนื่อง เป็นข้อบ่งชี้ในการทำ thoracotomy; อาจเก็บเลือดจาก ICD เพื่อทำ autotranfusion; penetrating injury ที่ตำแหน่ง medial ต่อ nipple line หรือ scapula (mediastinal “box”) อาจมีการบาดเจ็บต่อ great vessels, heart, หรือ hilar structure ให้พิจารณาทำ thoracotomy (qualified surgeon)
  • Cardiac tamponade: classic triad (muffled heart sound, hypotension, distended neck vein) มักตรวจได้ยาก (เสี่ยงดัง, hypovolumia), Kussmaul’s sign (rise venous pressure during spontaneous inspiration); วินิจฉัยโดยทำ FAST ในรายที่ equivocal finding อาจทำ echocardiography หรือ pericardial window; รักษาโดยทำ IVF, emergency thoracotomy/sternotomy (surgeon), subxiphoid pericardiocentesis (US guided) with over-the-needle catheter หรือ Seldinger technique

Traumatic circulatory arrest:
  1. CPR (ETT, closed chest compression, 100% oxygen, IV/IO fluid resuscitation, epinephrine) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
  2. Bilateral chest decompression (finger thoracostomies) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
  3. Anterolateral/clamshell thoracotomy + vertical pericardiotomy (qualified surgeon) -> ดูว่าเป็น cardiac injury (repair heart wound), thorax (control bleeding [clamp, loop]), abdomen (clamp descending aorta); ถ้าไม่มี surgeon และสงสัย cardiac tamponade ให้ทำ decompressive needle pericardiocentesis (US guided)
  4. Internal cardiac massage + internal electrical shock
  5. Declare death หลังจาก resuscitation 30 นาที + temp > 33oC


Secondary survey: ทำการตรวจอย่างละเอียดมากขึ้น ตรวจเพิ่มเติม เช่น ECG + oxygen saturation monitoring, ABG, CXR upright, CT เป็นต้น มี potential life-threatening injuries 8 ชนิด ได้แก่
  • Simple pneumothorax: นอกจากตรวจร่างกาย อาจทำ upright expiratory CXR โดยปกติรักษาโดยการใส่ ICD โดยเฉพาะถ้าต้องทำ general anesthesia, PPV, หรือ air ambulance
  • Hemothorax: ที่สามารถเห็นได้จาก CXR อาจรักษาด้วย ICD Fr-28-32 ในรายที่ bleed > 1500 mL ทันที หรือ drain > 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องให้ blood transfusion ให้พิจารณาทำ operation
  • Flail chest, pulmonary contusion: flail chest เกิดจาก > 2 fracture rib ติดกัน > 2 ตำแหน่ง หรือ costochondral separation x 1 ตำแหน่ง; การรักษาคือการให้ oxygenation, ventilation support, และระวังไม่ให้ IV fluid มากเกินไป ให้ monitor oxygen saturation, ETCO2, ABG, breathing และให้ pain control; ในรายที่มี significant hypoxia (SaO2 < 90%) แนะนำให้ทำ intubation ตั้งแต่ในช่วงแรง รวมถึงในรายที่มีโรคประจำตัว เช่น COPD, renal failure อาจต้องการ early intubation 
  • Blunt cardiac injury: มักเกิดจากอุบัติเหตุรถยนต์ คนโดนรถชน หรือตกจากที่สูง > 6 เมตร ผู้ป่วยมีอาการ chest discomfort การวินิจฉัยต้องทำ echocardiography (tamponade, wall-motion abnormality) และ ECG (PVC, sinus tachycardia, AF, RBBB, ST deviation) ส่วนการตรวจ troponin ช่วยในการวินิจฉัย myocardial infraction (precipitating event) แต่ไม่ช่วยในการวินิจฉัย blunt cardiac injury; ในรายทีมี abnormal ECG ให้ทำ ECG monitoring x 24 ชั่วโมง
  • Traumatic aortic disruption: สงสัยในรายที่มีประวัติ deceleration และลักษณะที่พบจาก CXR ได้ แต่ CXR อาจปกติได้ (1-13%) แนะนำให้ทำ CT chest หรืออื่นๆ เช่น aortography, TEE; การรักษาเริ่มจาก pain control, control HR < 80/min, และ MAP < 60-70 mmHg (esmolol +/- add  nicardipine +/- add nitroglycerin/nitroprusside)

ลักษณะที่สงสัย great vessel injury จาก CXR
  • Wide mediastinum
  • Obliteration of the aortic knob
  • Deviation of the trachea to the right
  • Depression of the left mainstem bronchus
  • Elevation of the right mainstem bronchus
  • Obscuration of the aortopulmonary window
  • Deviation of NG to the right
  • Widened paratracheal stripe
  • Widened paraspinal interfaces
  • Presence of a pleural or apical cap
  • Left hemothorax
  • Fractures of the first or second rib or scapula
  • Traumatic diaphragmatic injury: มักเป็นด้านซ้าย ทำ CXR อาจเห็น elevated diaphragm, และวินิจฉัยผิดเป็น gastric dilatation, loculated hemopneumothorax, subpulmonic hematoma; ถ้าสงสัยด้านซ้ายให้ใส่ gastric tube ถ้าเห็น tube เข้ามาใน thoracic cavity ก็สามารถวินิจฉัยได้ ในรายที่ยังวินิจฉัยจาก film หรือ CT ไม่ได้ อาจทำ upper GI contrast study, laparoscopy, thoracoscopy; ให้ระวังในการใส่ ICD
  • Blunt esophageal rupture: ส่วนใหญ่เกิดจาก penetrating injury ส่วนน้อยอาจเกิดจาก blunt trauma ในกลไกเดียวกับ post-emesis esophageal rupture สงสัยในรายที่โดนกระแทกที่ lower sternum หรือ epigastrium และมี left pneumothorax/ hemothorax โดยที่ไม่มี rib fracture อาจมี mediastinal air และมี pain หรือ shock out of proportion; หลังใส่ ICD อาจพบ particulate matter ออกมาหลังจากระบายเลือดแล้ว; ตรวจยืนยันโดยทำ CT หรือ esophagoscopy


Other manifestations of chest injuries
  • Subcutaneous emphysema: โดยปกติภาวะนี้เองไม่ต้องรักษา ให้รักษาโรคที่เป็นสาเหตุ (airway injury, lung injury) ยกเว้น ถ้าต้องให้ PPV ให้พิจารณาใส่ ICD ด้านที่มี SQ emphysema เพื่อป้องกัน tension pneumothorax
  • Traumatic asphyxia (Crushing injury to the chest) มีการกด SVC ชั่วคราว ตรวจพบ face, arm, upper torso plethora ร่วมกับ petechiae อาจมี massive swelling หรือ cerebral edema ได้
  • Sternal, Scapular fracture: ใน sternal fracture อาจพบ pulmonary contusion และ blunt cardiac injury ร่วมด้วย มักไม่ต้องทำ operation; posterior sternoclavicular dislocation ที่กด mediastinum ร่วมกับมี SVC obstruction ต้องทำ immediate reduction
  • Rib: สงสัยเมื่อมี localized pain, tender, crepitation, palpable/visible deformity; ทำ CXR เพื่อดูว่ามี intrathoracic injury ร่วมด้วยหรือไม่ ไม่จำเป็นต้อง imaging อื่นเพื่อหา rib fracture ทั้งหมด; รักษาให้ pain control (systemic analgesic, intercostal block, epidural anesthesia) ห้ามทำ taping, rib belt, หรือ external splint
    • Upper ribs (1-3): ถ้ามี fracture แสดงว่ามีความรุนแรงของการบาดเจ็บมาก ต้องระวัง head, neck, spinal cord, lungs, และ great vessels injury ร่วมด้วย
    • Middle ribs (4-9): การกระแทกด้านหน้าสามารถทำให้ rib งอเกิด fracture ที่ mid shaft; การกระแทกโดยตรงทำให้ rib fracture แทงเข้าไปใน thorax เสี่ยงต่อการเกิด pneumothorax หรือ hemothorax; คนสูงอายุที่มี osteopenia อาจเกิด multiple rib fracture จากอุบัติเหตุไม่รุนแรงได้ อาจเกิด delay hemothorax และเสี่ยงต่อการเกิด pneumonia
    • Lower ribs (10-12): เสี่ยงต่อ hepatosplenic injury


Ref: ATLS ed10th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)