วันพฤหัสบดีที่ 9 มิถุนายน พ.ศ. 2559

The first half of pregnancy emergencies

ดูเรื่อง abnormal uterine bleeding
ดูเรื่อง acute pelvic pain

Early pregnancy ที่มาด้วย vaginal bleeding สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ ectopic pregnancy, abortion, gestational trophoblastic disease, implantation bleeding


Ectopic pregnancy
  • ส่วนใหญ่มาด้วยอาการปวดท้องน้อยด้านใดด้านหนึ่งอย่างรุนแรง ทันทีทันใด มีประวัติประจำเดือนขาด 4-12 สัปดาห์ มักมีเลือดออกทางช่องคลอดในปริมาณเล็กน้อย
  • Dx: UPT positive + serial β-HCG หรือ pelvic US
  • Serial β-HCG ในรายที่อาการคงที่ ถ้าเพิ่ม < 53% ใน 48 ชั่วโมง (DDx abnormal IUP) หรือถ้าลดลง < 21% ใน 48 ชั่วโมง หรือ < 60% ใน 7 วัน (DDx retained trophoblast) สงสัย ectopic pregnancy
  • Bedside transabdominal US และถ้ายังวินิจฉัยไม่ได้ให้ทำ transvaginal US ต่อ
    • ถ้าเห็น IUP และไม่มีประวัติเสี่ยงต่อ heterotopic pregnancy (IVF) สามารถ excluded ectopic pregnancy ได้
    • ถ้าไม่เห็น IUP และ β-HCG > 1,500 ใน transvaginal US หรือ β-HCG > 6,000 ใน transabdominal US ให้สงสัย ectopic pregnancy
    • ถ้าไม่เห็น IUP แต่ β-HCG < discriminatory zone ให้ปรึกษา GYN หรือถ้าอาการคงที่อาจนัด serial β-HCG ในอีก 2 วัน 
  • Tx: มีวิธี surgical และ medical approach โดยในรายที่ได้ MTX ให้ระวัง complication คือ tubal rupture ซึ่งอาจจะต้อง serial Hct และทำ US เพื่อแยกจากอาการปวดท้องที่พบได้ปกติหลังการให้ MTX 3-7 วัน ซึ่งจะปวดไม่เกิน 12 ชั่วโมง
  • แนะนำให้ Anti-Rh0 (D) immunoglobulin 50 mg ใน ectopic pregnancy < 12 wks. ที่มี Rh-negative

Spontaneous abortion
  • Threatened abortion: มี vaginal bleeding ในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ โดยที่ปากมดลูกไม่เปิด
  • Inevitable abortion: มี vaginal bleeding และปากมดลูกเปิด
  • Incomplete abortion: มี vaginal bleeding และบางส่วนของรก ชิ้นส่วนของทารกหลุดออกมา มักเกิดช่วง GA 6-14 wks.
  • Complete abortion: ทุกส่วนของทารก รก หลุดออกมา เกิดก่อน GA 20 wks.
  • Missed abortion: ทารกเสียชีวิตในครรภ์ก่อน GA 20 wks. แต่ไม่แท้งออกมาภายใน 4 สัปดาห์
  • Septic abortion: มีหลักฐานแสดงการติดเชื้อร่วมกับการแท้ง
  • PV เพื่อแยกประเภทของ abortion (cervical os, tissue หลุดออกมา) และดู severity, site ของ bleeding
  • Ix: β-hCG, CBC, blood type, Rh factor, UA
  • Pelvic US: transvaginal US จะเห็นก่อน transabdominal US 1 สัปดาห์ โดย TVUS ควรจะเห็นดังนี้
    • GA 4.5 wks. (β-HCG < 1,000) ควรเห็น gestational sac
    • GA 5.5 wks. (β-HCG > 2,000) ควรเห็น yolk sac
    • GA 6 wks. (β-HCG 10,000-20,000) ควรเห็น embryo + cardiac activity
    • ถ้า mean sac diameter > 20 mm แต่ไม่เห็น yolk sac หรือ > 25 mm แต่ไม่เห็น embryo สงสัย missed abortion
Tx:
  • Threatened abortion: แนะนำว่าการแท้งถ้าจะเกิดขึ้นเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แนะนำให้หลีกเลี่ยง intercourse และ tampons เพื่อลดโอกาสติดเชื้อ อาจให้ progestogen (limited evidence) เพื่อลดโอกาสเกิด abortion ได้แก่ Proluton (Hydroxyprogesterone) 500 mg IM 2-3 times/wks. หรือ Duphaston (Dydroesterone) 40 mg PO then 10 mg PO q 8 h until GA 20 wks.
  • Incomplete abortion: ปรึกษา GYN อาจให้ misoprostol 600 mcg PO หรือทำ surgical treatment (D&C)
  • Complete abortion: โดยเห็นจาก US สามารถ D/C ได้
  • Missed abortion: พิจารณา admit หรือ D/C และนัด F/U ภายใน 1 สัปดาห์ ขึ้นกับความสบายใจของผู้ป่วย ถ้าเลือดออก > 1 pad/h ติดต่อกัน (6 h) หรือมีไข้ให้รีบกลับมารพ.
  • Septic abortion จะมีไข้ ปวดท้อง vaginal discharge มักเกิดจาก incomplete abortion หรือ therapeutic abortion (contaminated bacteria): ปรึกษา GYN, ampicillin/sulbactam 3 gm IV หรือ clindamycin 600 mg + gentamicin 1-2 mg/kg IV

Gestational trophoblastic disease
  • มาด้วย vaginal bleeding ใน 1st-2nd trimester, hyperemesis, pregnancy-induced HT; uterus จะมีขนาดใหญ่กว่า gestational age
  • Ix: US พบ snowstorm appearance, bunch of grapes sign; β-HCG พบสูงผิดปกติ
  • Tx: consult GYN

Implantation bleeding
  • เรียก เลือดล้างหน้าเด็ก เกิดจาก embryo ฝังตัวบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกที่มีหลอดเลือดอยู่ มักเกิดช่วง GA 5-6 wks. ให้การวินิจฉัยแยกจาก ectopic pregnancy
  
Nausea and Vomiting of Pregnancy, Hyperemesis Gravidarum
  • ดูเรื่อง nausea,vomiting; โดยทั่วไปจะไม่มีอาการปวดท้องร่วมด้วย ดูเรื่อง abdominal pain และ pelvic pain โดยโรคที่พบเฉพาะหรือพบบ่อยขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ เช่น cholecystitis, cholelithiasis, ectopic pregnancy, fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome  
  • Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, UA (serial ketonuria)
Tx:
  • 5DNSS หรือ 5DRLS IV เพื่อ rehydration และแก้ไขภาวะ ketonuria
  • Antiemetic IV: metoclopramide 10 mg IV > 1–2 min q 4–6 h, ondansetron 8 mg IV > 5 min, dimenhydrinate 50 mg IV in 10 mL NSS > 2 min 
  • Maintenance Tx: doxylamine with pyridoxine 2 tab PO evening, vitamin B6 25 mg PO TID, ginger 500-1000 mg OD, dimenhydrinate PO, ondansetron PO, metoclopramide PO
Disposition: สามารถ D/C ได้เมื่อแก้ไข electrolytes imbalance และหายจากภาวะ ketonuria; admit ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย มี intractable vomiting หรือ น้ำหนักลดลง > 10% เทียบกับก่อนตั้งครรภ์


Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น