วันอังคารที่ 19 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Pediatric intubation and ventilation management

Pediatric intubation and ventilation management

ในบทนี้เป็นส่วนเพิ่มเติมจากเรื่อง adult intubation management, airway management: noninvasive, surgical airways
ความแตกต่างระหว่างเด็กและผู้ใหญ่ที่สำคัญได้แก่
  • ร่างกายใช้ O2 มาก มี metabolic rate สูง สัดส่วนของปอดมีขนาดเล็กและมี FRC น้อย ทำให้ร่างกายมี O2 สำรองไว้ไม่มาก และเกิด desaturation ได้เร็ว จึงต้องให้ BVM ventilation ขณะทำ RSI และหยุด intubation เมื่อ O2 sat ลดลง < 90%
  • กระเพาะอาหารมีขนาดใหญ่ และ GE sphincter tone น้อย เมื่อมี respiratory distress หรือ BVM ventilation ทำให้เกิด gastric distension ส่งผลกระทบต่อ ventilation และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด aspiration จึงแนะนำให้ใส่ NG/OG tube
  • สัดส่วนของ ECF volume มีมากกว่า ทำให้ยามี onset เร็ว แต่ duration สั้น ในการทำ RSI จึงอาจต้องการขนาดของยาต่อกิโลกรัมมากกว่า    
  • เด็กอายุ < 8 ปี จะมีสัดส่วนทางกายวิภาคต่างกับผู้ใหญ่ โดยเฉพาะใน infant ลักษณะเด่นคือ มีหัวใหญ่ ท้ายทอยโต  ลิ้นโต mandible เล็ก larynx อยู่ superior และ anterior ทำให้การจัด alignment ของ airway ต้องมีการหนุนไหล่ และ extend คอ และการใช้ straight laryngoscope blade จะดีกว่า
  • ตำแหน่งที่แคบที่สุดของ trachea คือ cricoid ring และเป็นตำแหน่งที่เกิด mucosal swelling ใน croup ซึ่งจาก Hagen-Poiseuille equation พบว่า resistant จะเพิ่มขึ้นถึง 200% เทียบกับ diameter ที่ลดลงเพียง 25% (เช่นจาก 4 mm เป็น 3 mm) นอกจากนี้ในเด็กที่ร้องไห้ยิ่งทำให้เกิด turbulent airflow ทำให้อาจต้องใช้แรงในการหายใจเพิ่มขึ้นถึง 32 เท่า ทำให้เกิด respiratory arrest ได้ จึงไม่ควรรบกวนเด็กที่มี partial airway obstruction แต่เนื่องจากเป็น mobile tissue จึงเป็น dynamic obstruction ซึ่งมักจะตอบสนองดีต่อ BVM ventilation
  • Adenoid และ tonsils โต จึงห้ามใส่ blind nasotracheal intubation ในเด็ก < 10 ปี เพราะมักจะทำให้ bleeding
  • Cricoid membrane เล็ก จึงห้ามทำ surgical cricothyrotomy ในเด็ก < 10 ปี ให้ทำ needle cricothyrotomy แทน

Noninvasive ventilation
  • High-flow (6 L/min) nasal cannula ใช้ใน bronchiolitis สามารถทำให้ ventilation ดีขึ้นได้
  • BiPAP สามารถใช้ใน neuromascular disorder ที่มี respiratory insufficiency, anatomic UAO (craniofacial syndrome, Down’s syndrome with macroglossia), acute asthma

ในรายที่ยังมี oxygenation และ ventilation ไม่เพียงพอ ให้เตรียมการทำ ETT intubation ดังนี้

Preparationเตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา

เตรียมคน
  • ประเมิน difficult airway ในเด็กแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม
    • Upper airway infection (croup, retropharyngeal abscess) เตรียม LMA แต่ส่วนใหญ่เป็น dynamic obstruction ซึ่งตอบสนองต่อ BVM ventilation
    • Acute upper airway obstruction (FB, trauma, burns) เตรียมพร้อมทำ needle cricothyrotomy ยกเว้นใน subglottic FB complete obstruction ให้ใส่ ETT ดัน FB เข้า mainstem bronchus จะช่วยให้ ventilate ได้จากปอดอีกข้างหนึ่ง
    • Congenital anomaly ที่เป็นปัญหาคือ micrognathia เมื่อลากเส้น forehead-anterior maxilla ถ้าคางเล็กจะไม่ผ่าน anterior chin แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อ BVM หรือ LMA
  • จัดให้อยู่ในท่า sniff position อาจใช้ shoulder roll หนุนไหล่เพื่อไม่ให้คอก้ม และให้ extend คอ เมื่อได้ตำแหน่งที่ดีรูหูจะอยู่เหนือต่อหัวไหล่พอดี
  • IV/IO access; ให้ NSS 20 mL/kg IV bolus ก่อนทำ RSI
www.mankinduction.com
เตรียมอุปกรณ์
  • แบ่งอุปกรณ์ตามอายุ หรือ น้ำหนัก อาจใช้ Broselow® tape แบ่งอุปกรณ์ออกตามสี
  • ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff; เตรียมขนาดที่เล็กกว่าที่คำนวนไว้อีกหนึ่งอัน
  • ETT size x 2 = ~ suction size, NG/OG, Foley’s catheter
  • ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth
  • ETT size x 4 = ICD size
  • Laryngoscope blade size no.0 สำหรับ premature; no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg; หรือวัดความยาว blade จาก upper incisor ถึง angle of mandible
  • OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึง angle of mandible
  • BVM เลือก mask ขนาดที่เหมาะสมกับใบหน้า และ bag ขนาด > 250 mL
  • อุปกรณ์ LMA, needle cricothyrotomy, stylet, magill forceps, blood pressure cuff, O2 sat probe

Preoxygenation:
  • ยกศีรษะสูง 20-30o ให้ 100% O2 x 3 นาที (O2 mask with bag 15 L/min) 
  • การให้ BVM ventilation มี common error ที่สำคัญได้แก่
    • การจัดท่าไม่เป็น sniff position การแก้ไขดูการเตรียมผู้ป่วยข้างต้น
    • การ hold mask มักออกแรงกด ทำให้คอก้ม เกิด airway obstruction ได้ แก้ไขโดยให้ดึง airway มาหา mask แทน
    • การบีบ bag เร็วเกินไป แก้ไขโดยบีบ rate ให้เหมาะกับอายุหรือเหมาะกับตัวโรคที่เป็น
    • ในเด็กที่ไม่รู้สึกตัว ควรใส่ oral airway
    • ใน pediatric bag จะมี pop-off valve (35-40 cmH2O) ในบางโรคที่ต้องการ PIP สูง เช่น asthma อาจต้องปิด pop-off valve

RSI
  • ในเด็กไม่มีการศึกษาสนับสนุนการให้ pretreatment ในการทำ RSI
ขนาดยาที่ใช้บ่อยได้แก่
  • Etomodate 0.3 mg/kg
  • Ketamine 1-2 mg/kg
  • Propofol 1-2 mg/kg
  • Rocuronium 1 mg/kg
  • Succinylcholine 1.5-2.0 mg/kg (< 10 kg), 1.0-1.5 mg/kg (> 10 kg)
  • Midazolam 0.1 mg/kg
  • Fentanyl 1-2 mcg/kg
  • Morphine 0.1-0.2 mg/kg

Placement ETT
  • ถ้าใช้ straight blade จะยก epiglottis ขึ้นให้เห็น vocal cord
  • ในเด็กเล็กมักจะใส่ blade เข้าไปลึกเกินไป ถ้ามอง structure ไม่ออกแสดงว่าปลาย blade มักอยู่ใน esophagus หรือ retroglottic space ให้ค่อยๆถอย blade ออกจนเห็น epiglottis หรือ vocal cords
  • มักใส่ ETT เข้าไปลึกเกินไป จึงควรคำนวณความลึกของ ETT ไว้ก่อน (ETT size x 3 = ETT depth)

 Postintubation management
  • ทำเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่
  • ในเด็กเล็กให้ immobilize ศีรษะและคอให้อยู่ในท่า neutral position เพื่อป้องกัน ETT displacement
  • Ventilator ในเด็ก < 10 kg ตั้ง RR เริ่มต้น 20-25/min, PIP 15-20 cmH2O, TV 8-12 mL/kg, I:E = 1: 2 (ปรับตามตัวโรค), PEEP 3-5 cmH2O
  • อย่าลืมให้ยา sedation ต่อ โดยเฉพาะในเด็กที่ได้ rocuronium (เพราะออกฤทธิ์ยาวกว่ายา induction)

Airway rescue
  • Supraglottic devices (LMA: air-Q®, i-gel®) เมื่อใส่ ETT ไม่ได้และ BVM ventilation ได้ไม่เพียงพอ (ประมาณขนาด LMA ง่ายๆ 25 kg = no.2.5 แล้วเพิ่ม/ลด no. 0.5/10 kg)
  • Flexible fiberoptic scope
  • Fiberoptic stylets: The Shikani Optical Stylet®, the Bonfils Retromolar Intubation Scope®
  • Video laryngoscopy: GlideScope® , CMAC®
  • Needle cricothyrotomy ในเด็ก < 10 ปี และ surgical cricothyrotomy ในเด็ก > 10 ปี

Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น