Pediatric intubation and ventilation management

Pediatric intubation and ventilation management

ในบทนี้เป็นส่วนเพิ่มเติมจากเรื่อง adult intubation management, airway management: noninvasive, surgical airways

ความแตกต่างระหว่างเด็กและผู้ใหญ่ที่สำคัญได้แก่ ร่างกายใช้ O2 มาก มี metabolic rate สูง สัดส่วนของปอดมีขนาดเล็กและมี FRC น้อย ทำให้ร่างกายมี O2 สำรองไว้ไม่มาก และเกิด desaturation ได้เร็ว จึงต้องให้ BVM ventilation ขณะทำ RSI และหยุด intubation เมื่อ O2 sat ลดลง < 90% กระเพาะอาหารมีขนาดใหญ่ และ GE sphincter tone น้อย เมื่อมี respiratory distress หรือ BVM ventilation ทำให้เกิด gastric distension ส่งผลกระทบต่อ ventilation และเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด aspiration จึงแนะนำให้ใส่ NG/OG tube สัดส่วนของ ECF volume มีมากกว่า ทำให้ยามี onset เร็ว แต่ duration สั้น ในการทำ RSI จึงอาจต้องการขนาดของยาต่อกิโลกรัมมากกว่า     เด็กอายุ < 8 ปี จะมีสัดส่วนทางกายวิภาคต่างกับผู้ใหญ่ โดยเฉพาะใน infant ลักษณะเด่นคือ มีหัวใหญ่ ท้ายทอยโต  ลิ้นโต mandible เล็ก larynx อยู่ superior และ anterior ทำให้การจัด alignment ของ airway ต้องมีการหนุนไหล่ และ extend คอ และการใช้ straight laryngoscope blade จะดีกว่า ตำแหน่งที่แคบที่สุดของ trachea คือ cricoid ring และเป็นตำแหน่งที่เกิด mucosal swelling ใน croup ซึ่งจาก Hagen-Poiseuille equation พบว่า resistant จะเพิ่มขึ้นถึง 200% เทียบกับ diameter ที่ลดลงเพียง 25% (เช่นจาก 4 mm เป็น 3 mm) นอกจากนี้ในเด็กที่ร้องไห้ยิ่งทำให้เกิด turbulent airflow ทำให้อาจต้องใช้แรงในการหายใจเพิ่มขึ้นถึง 32 เท่า ทำให้เกิด respiratory arrest ได้ จึงไม่ควรรบกวนเด็กที่มี partial airway obstruction แต่เนื่องจากเป็น mobile tissue จึงเป็น dynamic obstruction ซึ่งมักจะตอบสนองดีต่อ BVM ventilation Adenoid และ tonsils โต จึงห้ามใส่ blind nasotracheal intubation ในเด็ก < 10 ปี เพราะมักจะทำให้ bleeding Cricoid membrane เล็ก จึงห้ามทำ surgical cricothyrotomy ในเด็ก < 10 ปี ให้ทำ needle cricothyrotomy แทน

Noninvasive ventilation

• High-flow (6 L/min) nasal cannula ใช้ใน bronchiolitis สามารถทำให้ ventilation ดีขึ้นได้
• BiPAP สามารถใช้ใน neuromascular disorder ที่มี respiratory insufficiency, anatomic UAO (craniofacial syndrome, Down’s syndrome with macroglossia), acute asthma

ในรายที่ยังมี oxygenation และ ventilation ไม่เพียงพอ ให้เตรียมการทำ ETT intubation ดังนี้

Preparation “เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

เตรียมคน

• ประเมิน difficult airway ในเด็กแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม
• Upper airway infection (croup, retropharyngeal abscess) เตรียม LMA แต่ส่วนใหญ่เป็น dynamic obstruction ซึ่งตอบสนองต่อ BVM ventilation
• Acute upper airway obstruction (FB, trauma, burns) เตรียมพร้อมทำ needle cricothyrotomy ยกเว้นใน subglottic FB complete obstruction ให้ใส่ ETT ดัน FB เข้า mainstem bronchus จะช่วยให้ ventilate ได้จากปอดอีกข้างหนึ่ง
• Congenital anomaly ที่เป็นปัญหาคือ micrognathia เมื่อลากเส้น forehead-anterior maxilla ถ้าคางเล็กจะไม่ผ่าน anterior chin แต่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อ BVM หรือ LMA
• จัดให้อยู่ในท่า sniff position อาจใช้ shoulder roll หนุนไหล่เพื่อไม่ให้คอก้ม และให้ extend คอ เมื่อได้ตำแหน่งที่ดีรูหูจะอยู่เหนือต่อหัวไหล่พอดี
• IV/IO access; ให้ NSS 20 mL/kg IV bolus ก่อนทำ RSI

ภาพจาก mankinduction.com

เตรียมอุปกรณ์

• แบ่งอุปกรณ์ตามอายุ หรือ น้ำหนัก อาจใช้ Broselow^® tape แบ่งอุปกรณ์ออกตามสี
• ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff; เตรียมขนาดที่เล็กกว่าที่คำนวนไว้อีกหนึ่งอัน
• ETT size x 2 = ~ suction size, NG/OG, Foley’s catheter
• ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth
• ETT size x 4 = ICD size
• Laryngoscope blade size no.0 สำหรับ premature; no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg; หรือวัดความยาว blade จาก upper incisor ถึง angle of mandible
• OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึง angle of mandible
• BVM เลือก mask ขนาดที่เหมาะสมกับใบหน้า และ bag ขนาด > 250 mL
• อุปกรณ์ LMA, needle cricothyrotomy, stylet, magill forceps, blood pressure cuff, O₂ sat probe

Preoxygenation:

• ยกศีรษะสูง 20-30^o ให้ 100% O₂ x 3 นาที (O₂ mask with bag 15 L/min) 
• การให้ BVM ventilation มี common error ที่สำคัญได้แก่
• การจัดท่าไม่เป็น sniff position การแก้ไขดูการเตรียมผู้ป่วยข้างต้น
• การ hold mask มักออกแรงกด ทำให้คอก้ม เกิด airway obstruction ได้ แก้ไขโดยให้ดึง airway มาหา mask แทน
• การบีบ bag เร็วเกินไป แก้ไขโดยบีบ rate ให้เหมาะกับอายุหรือเหมาะกับตัวโรคที่เป็น
• ในเด็กที่ไม่รู้สึกตัว ควรใส่ oral airway
• ใน pediatric bag จะมี pop-off valve (35-40 cmH₂O) ในบางโรคที่ต้องการ PIP สูง เช่น asthma อาจต้องปิด pop-off valve

RSI

• พิจารณาให้ atropine 0.02 mg/kg (no minimal dose) ก่อนใส่ ETT ในรายที่ีมีความเสี่ยงต่อ bradycardia เช่น ได้ neuromuscular blocker
• ในเด็กไม่มีการศึกษาสนับสนุนการให้ pretreatment ในการทำ RSI

ขนาดยาที่ใช้บ่อยได้แก่ Etomodate 0.3 mg/kg Ketamine 1-2 mg/kg Propofol 1-2 mg/kg Rocuronium 1 mg/kg Succinylcholine 1.5-2.0 mg/kg (< 10 kg), 1.0-1.5 mg/kg (> 10 kg) Midazolam 0.1 mg/kg Fentanyl 1-2 mcg/kg Morphine 0.1-0.2 mg/kg

Placement ETT

• ถ้าใช้ straight blade จะยก epiglottis ขึ้นให้เห็น vocal cord
• ในเด็กเล็กมักจะใส่ blade เข้าไปลึกเกินไป ถ้ามอง structure ไม่ออกแสดงว่าปลาย blade มักอยู่ใน esophagus หรือ retroglottic space ให้ค่อยๆถอย blade ออกจนเห็น epiglottis หรือ vocal cords
• มักใส่ ETT เข้าไปลึกเกินไป จึงควรคำนวณความลึกของ ETT ไว้ก่อน (ETT size x 3 = ETT depth)

 Postintubation management

• ทำเช่นเดียวกับในผู้ใหญ่
• ในเด็กเล็กให้ immobilize ศีรษะและคอให้อยู่ในท่า neutral position เพื่อป้องกัน ETT displacement
• Ventilator ในเด็ก < 10 kg ตั้ง RR เริ่มต้น 20-25/min, PIP 15-20 cmH₂O, TV 8-12 mL/kg, I:E = 1: 2 (ปรับตามตัวโรค), PEEP 3-5 cmH₂O
• อย่าลืมให้ยา sedation ต่อ โดยเฉพาะในเด็กที่ได้ rocuronium (เพราะออกฤทธิ์ยาวกว่ายา induction)

Airway rescue

• Supraglottic devices (LMA: air-Q^®, i-gel^®) เมื่อใส่ ETT ไม่ได้และ BVM ventilation ได้ไม่เพียงพอ (ประมาณขนาด LMA ง่ายๆ 25 kg = no.2.5 แล้วเพิ่ม/ลด no. 0.5/10 kg)
• Flexible fiberoptic scope
• Fiberoptic stylets: The Shikani Optical Stylet^®, the Bonfils Retromolar Intubation Scope^®
• Video laryngoscopy: GlideScope^® , CMAC^®
• Needle cricothyrotomy ในเด็ก < 10 ปี และ surgical cricothyrotomy ในเด็ก > 10 ปี

Ref: Tintinalli ed8th