Neonatal emergencies

Neonatal emergencies

Neonate หรือ ทารกแรกเกิด หมายถึง ทารกอายุ < 1 เดือนหลังเกิด หรือ ภายใน 30 วันนับจากกำหนดคลอด สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด

ภาวะปกติในทารกปรกเกิด ดูเรื่องภาวะปรกติในทารกแรกเกิด จากสื่อการสอนของ ศ.นพ.เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์ เช่น การกระตุก การสะอึก การแหวะนม ตัวเหลือง ผิวหนังลาย เลือดออกที่ตาขาว เม็ดพองที่ริมฝีปาก เป็นต้น Feeding: ในทารกแรกเกิดเวลาในการกินนมจะยังไม่แน่นอนจนกระทั้งถึงปลายเดือนแรก เมื่ออายุได้ 1 สัปดาห์ ถ้าเลี้ยงด้วยนมขวดจะกินครั้งละ 2-4 ออนซ์ ทุก 2-4 ชั่วโมง (6-9 มื้อ/วัน) แต่ถ้าให้ดูดนมจากเต้าจะดูดบ่อยทุก 1-3 ชั่วโมง การดูว่าทารกกินนมได้พอหรือไม่ เมื่อทารกดูดนมเสร็จจะสงบหรือหลับต่อทันที นอนหลับนาน 2-4 ชั่วโมง  น้ำหนักจะที่ขึ้นตามเกณฑ์ (น้ำหนักไม่ลดลงหลัง 5-7 วัน และเพิ่มขึ้นที่อายุ 12-14 วัน) Weight gain: ทารกแรกเกิดน้ำหนักอาจจะหายไปได้ถึง 10% ใน 3-7 วันแรกหลังคลอด ถือว่าปกติ ถ้าพฤติกรรม ลักษณะอุจจาระและความถี่ในการปัสสาวะ (6 ครั้งชุ่ม/วัน) เป็นไปตามปกติ โดยเฉลี่ยน้ำหนักทารกจะขึ้นวันละ 20-30 กรัม/วัน ใน 3 เดือนแรก หลังจากนั้นจะขึ้น 15-20 กรัม/วัน Stool patterns: ครั้งแรกจะถ่ายออกมาเป็น meconium ภายในเวลา 24 ชั่วโมงหลังคลอด (ถ้าไม่ถ่ายใน 48 ชั่วโมงแรกให้สงสัย Hirschsprung’s disease หรือ cystic fibrosis) หลังจากที่เริ่มกินนม อุจจาระจะเปลี่ยนเป็นสีเขียวน้ำตาล และกลายเป็นอุจจาระเหลวสีเหลืองเป็นเม็ดๆใน 3-4 วัน ทารกที่กินนมแม่จะถ่ายเฉลี่ยวันละ 4-5 ครั้ง (0.3-9.6) ถ้ากินนมวัวจะถ่ายเฉลี่ยวันละ 2-3 ครั้ง (0.4-6.7) Breathing patterns: ทารกแรกเกิดปกติหายใจ 30-60 ครั้ง/นาที อาจมีการหยุดหายใจเป็นพักๆ โดยเฉพาะในทารกที่คลอดก่อนกำหนด (แต่ไม่เกิน 20 วินาที และไม่มีภาวะ bradycardia, cyanosis หรือ loss of muscle tone) การหายใจจะผ่านทางจมูกเท่านั้น (การที่มี nasal congestion หรือ choanal stenosis ทำให้หายใจลำบาก) การหายใจจะให้กล้ามเนื้อกระบังลมเป็นหลัก หน้าอกที่ยังอ่อนมักจะยุบเข้าไปเวลาหายใจเข้า (เพราะฉะนั้นถ้าหายใจ > 60 ครั้ง หรือใช้ทรวงอกหายใจแสดงว่าผิดปกติ) Sleeping and feeding patterns: ทารกแรกเกิดจะตื่นทุก 20 นาทีถึง 6 ชั่วโมง เป็นแบบนี้ทั้งกลางวันและกลางคืน เมื่ออายุได้ 3 เดือนจะนอนกลางคืนมากขึ้น และเมื่ออายุ 6 เดือน ทารกส่วนใหญ่จะนอนหลับได้ตลอดคืน; ในเด็กทารกที่อายุ < 12 เดือน ส่วนหนึ่ง (~ 25% ของทารกที่กินนมขวด, ~ 50% ของทารกที่กินนมจากเต้า) จะมีภาวะ night waking คือ ทารกจะตื่นและร้องไห้หลังเที่ยงคืนถึงตี 5 อย่างน้อย 1 ครั้ง > 4 คืน/สัปดาห์ ถ้าไม่เห็นว่ามีปัญหาทางกายอะไร ก็ปล่อยให้เด็กเรียนรู้ที่จะกลับไปหลับด้วยตนเอง แต่ถ้าเป็นเวลากินนมของทารกที่อายุ > 6 เดือน ให้ค่อยๆลดปริมาณนมลงเรื่อยๆจนสามารถงดนมมื้อกลางคืนได้ Crying: เป็นอาการที่มีความซับซ้อน เวลาในการร้องไห้จะค่อยๆเพิ่มขึ้นหลังคลอด และมากที่สุดเมื่ออายุ 3-5 เดือน ในทารกที่มีอาการร้องไห้ไม่หยุดเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ไม่สามารถปลอบให้เงียบได้ (inconsolable crying) ต้องประเมินเพื่อหาสาเหตุ (Head-to-Toe evaluation ดูด้านล่าง)

ดูเรื่อง neonatal resuscitation, pediatric resuscitation, approach to pediatric emergencies

ดูเรื่องปัญหาในทารกแรกเกิด จากสื่อการสอนของ ศ.นพ.เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์ เช่น ทารกนอนมากเกิน เลือดออดใต้เยื่อหุ้มกระดูก/ใต้พังผืดของกะโหลกศีรษะ เยื่อบุนัยน์ตาอักเสบ คัดจมูก ตาแฉะจากท่อน้ำตาอุดตัน ภาวะตัวเย็นและภาวะอุณหภูมิกายสูง โรคอ้อนสามเดือน เป็นต้น 

ในทารกที่มาด้วยอาการของอาการของ cardiovascular หรือ respiratory distress ต้องวินิจฉัยแยกโรคสาเหตุดังต่อไปนี้ Sepsis (bacteremia, UTI, meningitis) Congenital heart disease (PDA dependent มาสัปดาห์แรก มาด้วย shock, acidosis: hypoplastic left heart syndrome, coarctation of the aorta; Lt-to-Rt shunt มาหลังสัปดาห์ที่สอง ด้วย CHF lesions: ASD, VSD) Pneumonia, Bronchiolitis Congenital airway anomalies (cleft palate, laryngeal/trachemalacia, laryngotracheal cleft, tracheal webs, TE fistula, tracheal hemangiomas, vascular rings) Neuromuscular disease (infant botulism, Down’s syndrome, HIE, myelomeningocele, spinal muscular atrophy, myasthenia gravis, metabolic disorders, myotonic dystrophy) Inborn errors of metabolism Congenital adrenal hyperplasia Intracranial hemorrhage (vitamin K def., nonaccidental trauma) Abdominal catastrophy (malrotation, volvulus, necrotizing enterocolitis)

ดูเรื่อง congenital heart disease: cyanosis, cardiogenic shock, CHF; pediatric respiratory emergencies; pediatric neurological emergencies; pediatric metabolic emergencies; pediatric abdominal pain

Neonatal sepsis (rectal temperature > 38⁰C หรือ < 36.5⁰C)

เป็นสาเหตุของ cardiorespiratory distress ที่พบบ่อยที่สุด เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ β-hemolytic streptococci, enteric organisms (E.coli, Klebsiella sp.), Enteroviruses (coxsackievirus, echovirus), RSV, influenza A  

แบ่ง neonatal sepsis ออกเป็น

• Early-onset พบใน 2-3 วันแรกหลังคลอด อาการจะเป็นเฉียบพลัน มักจะสัมพันธ์กับ perinatal risk factors (PPROM, maternal fever, fetal distress) พบ septic shock และ neutropenia ได้บ่อย
• Late-onset พบหลังอายุ 1 สัปดาห์ อาการมักค่อยเป็นค่อยไป พบสาเหตุจาก meningitis ได้บ่อย

Ix: full sepsis W/U (CBC, H/C, UA, UC, CSF (cell count, G/S, C/S); +/- CXR, stool exam ถ้ามีอาการ)

Tx: admit ทุกราย ถ้าสงสัย bacterial septicemia หรือ meningitis ให้ ampicillin 50 mg/kg + (cefotaxime 50 mg/kg หรือ gentamicin 2.5 mg/kg); ในรายที่แม่มีประวัติเป็น herpes, สงสัยจาก CSF finding (predominated lymphocyte) หรือในรายที่อาการหนักให้ IV acyclovir ร่วมด้วย

Inconsolable crying

• ซักประวัติโดยมุ่งความสนใจไปที่อาการอื่นๆนอกจากเรื่องร้องไห้ เช่น กินนมได้? อาเจียน? ถ่ายปกติ? ไข้? ตัวเย็น?
• ตรวจร่างกาย (Head-to-Toe)
• GA: altered mental status?
• คลำ fontanelles (โป่ง-ICH; แฟบ-dehydration)
• HEENT: corneal abrasion? (ถ้าสงสัยตรวจ fluorescein staining) Nasal obstruction? Oral thrust? Otitis media?
• RS: pneumonia? Tachypnea/retraction?
• CVS: SVT? Heart failure?
• GI: abdominal tenderness? Distension? Discoloration? Anal fissure?
• GU: hernia? Testicular torsion? Paraphimosis?
• Skin: rash บริเวณ diaper area, groin
• Extremities: มี hair tourniquet? Injuries?
• Ix: glucose ในทารกที่มี altered mental status, อาเจียน, กินได้น้อย
• Tx: ในรายที่ไม่พบสาเหตุและทารกหยุดร้องไห้แล้ว ยังไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม ให้นัดติดตามอาการ

Intestinal colic (โรคอ้อนสามเดือน) อาการร้องไห้ที่เกิดขึ้นทันทีทันใด หน้าแดงก่ำ รอบปากซีด ท้องตึง กำมือ งอขา เท้าเย็น พบได้ตั้งแต่อายุ 1 สัปดาห์ มักเป็นไม่เกิน 3-4 เดือน นิยามคือ ร้องไห้อย่างฉับพลัน นาน > 3 ชั่วโมง/วัน > 3 วัน/สัปดาห์ > 3 สัปดาห์ ให้การวินิจฉัยเมื่อไม่พบสาเหตุอื่นๆ Tx: หลีกเลี่ยงการป้อนนมมากเกินไป ไล่ลมให้นานพอ อาจลองให้ hypoallergic formula (non-cow’s milk protein) 1 สัปดาห์; ภาวะนี้ทำให้เกิดความเครียดสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิด non-accidental trauma ได้ จึงควรประเมินสภาพจิตใจของคนเลี้ยง วิธีแก้อาจให้มีวันหยุดพักเพื่อลดความเครียดที่เกิดขึ้น

Neonatal jaundice

• Physiologic jaundice คือเมื่อ bilirubin เพิ่มขึ้น < 5 mg/dL/24 ชั่วโมง (ในทารกจะสังเกตเห็นเหลืองเมื่อ bilirubin > 5 mg/dL) จะสังเกตว่าเหลืองหลัง 24 ชั่วโมงและสูงสุดในวันที่ 4-5 หลังคลอด (วันที่ 7-10 ในทารกคลอดก่อนกำหนด) สูงสุด < 12-15  mg/dL และค่อยๆลดลง < 2 mg/dL ในวันที่ 10-14 หลังเกิด
• Pathologic jaundice มีลักษณะดังนี้คือ เหลืองเร็ว (เริ่มเหลือง < 24 ชั่วโมง หรือ เพิ่มเร็ว > 5 mg/dL/24 ชั่วโมง หรือ > 0.2  mg/dL/h) เหลืองมาก (TB > 6 mg/dLหรือ DB > 2 mg/dL) เหลืองนาน (> 14 วัน)
• สาเหตุของ jaundice ที่พบบ่อยได้แก่ hemolysis จาก ABO incompatibility (แม่หมู่ O ลูกหมู่ A/B), Rh incompatibility (แม่ Rh negative, ลูก Rh positive), minor blood group, G6PD deficiency, hematoma; breastfeeding jaundice (เกิดใน 3-4 วันแรก เกิดจากทารกดูดนมแม่ไม่พอ), breastmilk jaundice (เกิดหลัง 5 วัน วินิจฉัยแยกจากสาเหตุอื่นๆ)
• สาเหตุอื่นๆ เช่น TORCH infection, sepsis, Crigler-Najjar syndrome, Gilbert’s syndrome, biliary atresia, hepatitis, hypothyroidism, inborn error of metabolism, pyloric stenosis

การดูภาวะเหลืองโดยการใช้นิ้วรีดไปบนผิวหนัง

ระดับ bilirubin ที่ face 4-8 mg/dL, upper trunk 5-12, lower trunk & thighs 8-16, arm & lower legs 11-18, palms & soles > 15 mg/dL; 

Zulkarnay Z, et al. Jaundice Assessement of Newborn Baby: A Short Review on Kramel’s Rule and Magnetic Induction Spectroscopy. Jurnal Teknologi (Sciences & Engineering). 73. 107-110. 10.11113/jt.v73.4426. 

• Ix สำหรับ pathologic jaundice: CBC, blood smear, reticulocyte count, LFTs, blood group, Rh, Coombs’ test, G6PD, +/- septic W/U; เลือดแม่ตรวจ blood group, Rh, Coombs’ test

เกณฑ์การรักษาด้วย phototherapy: ภาพจาก 

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation, Pediatrics July 2004, 114 (1) 297-316

Respiratory problems

Cough

• viral URI จะมีอาการจามหรือคัดจมูกร่วมด้วย; Reflux, aspiration จะสัมพันธ์กับการ feeding

Noisy breathing: แยกระหว่างเสียงจากจมูก (stertor) เสียง stridor หรือ wheezing

• Stertor: มีเสียงตอนหายใจเข้า ได้แก่ choanal stenosis อาจมีอาการหายใจลำบาก เมื่อร้องไห้จะดีขึ้น ถ้าลองใส่ NG tube จะใส่ไม่ได้; nasal obstruction ให้หยอด saline และใช้ลูกยางดูด
• Stridor: อาจมีเสียงทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก ถ้าเป็น fixed lesion (เช่น webs, cyst, atresia, stenosis, cleft, hemangiomas) มักจะเป็น biphasic; ถ้า stridor เป็นมากขึ้นเมื่อมี activity หรือ ร้องไห้ สงสัย laryngomalacia, tracheomalacia, subglottic hemangioma (มักมีอาการหลัง 2-3 สัปดาห์); อื่นๆ เช่น vascular ring/laryngeal cleft (feeding difficulty), TE fistula (เป็น recurrent pneumonia, เหนื่อยหลัง feeding, มีเสมหะ), tracheal stenosis (หายใจเสียงดัง ร้องเสียงสูง หายใจเหนื่อยแม้เป็นแค่ mild URI), vocal cord paralysis (เสียงแหบ ร้องเสียงเบา), subglottic stenosis (ประวัติ intubation)

Apnea: 

• คือการหยุดหายใจ > 20 วินาที หรือ < 20 วินาที แต่ทำให้เกิด bradycardia, cyanosis หรือการเปลี่ยนแปลงของ muscle tone; วินิจฉัยแยกโรคแบบเดียวกับทารกที่มาด้วย respiratory distress (ดูกล่องข้างต้น); Tx: airway, ventilator support, ถ้าไม่พบสาเหตุชัดเจนให้รักษาแบบเดียวกับ neonatal sepsis

GI problems

Feeding difficulty:

• ดูเรื่องภาวะปกติในทารก (กล่องข้างต้น)
• ทารกที่มีอาการตั้งแต่แรกเกิด จะดูสุขภาพไม่ดี มีภาวะขาดน้ำ สาเหตุเช่น stenosis, stricture, laryngeal clefts, cleft palate, double aortic arch (เบียด esophagus)
• ทารกที่มีอาการในภายหลัง ให้หาสาเหตุการเจ็บป่วย มักเกิดจาก infection

Regurgitation:

• ถ้าน้ำหนักขึ้นปกติ ให้คำแนะนำว่าอาการจะค่อยๆลดลงเมื่อทารกโตขึ้น ให้ feed ในท่า upright
• ถ้าทารกมีอาการทางเดินหายใจ หรือเจริญเติบโตไม่ดี ให้หาสาเหตุทาง anatomic abnormality

Vomiting:

• อาจเกิดจากสาเหตุทาง GI, CNS (IICP), metabolic disorders, infection (sepsis, UTI, AGE); ดูเรื่อง pediatric AGE, abdominal pain in pediatric
• ถ้ามีอาการอาเจียนตั้งแต่แรกเกิดให้สงสัย anatomical abnormality เช่น TE fistula (+ esophageal atresia), duodenal atresia (พบบ่อยขึ้นใน Down’s syndrome), midgut malrotation
• Pyloric stenosis มาด้วยอาเจียนพุ่งหลังกินนม ไม่มีเลือดหรือน้ำดีปน เกิดหลังอายุ 2-3 สัปดาห์ (ส่วนใหญ่เกิดช่วงอายุ 6 สัปดาห์-6 เดือน) หลังอาเจียนทารกมักดูปกติและหิว อาจมี gastric wave ให้เห็น คลำได้ olive-shaped mass ยืนยันการวินิจฉัยโดยทำ US; Tx: ทารกที่ดูปกติให้นัดพบศัลยกรรม
• ภาวะฉุกเฉินอื่นๆที่มาด้วยอาเจียน ได้แก่ malrotation with volvulus, intussusception, necrotizing enterocolitis, incarcerated hernia

Blood in the diaper:

• ให้ยืนยันว่าเป็นเลือดโดยตรวจ guaiac paper (พบบ่อยว่าเป็นสีส้มหรือแดงจาก urinary crystal  ใน urine)
• ถ้าเป็นผู้หญิง ดูว่าไม่ใช่เลือดจาก vagina (พบได้ปกติจาก estrogen withdrawal)
• ตรวจก้นว่ามี anal fissure หรือไม่
• ใน 2-3 วันแรก มักเป็นเลือดแม่ที่ทารกกลืนเข้าไป ตรวจยืนยันโดย Kleihauer=Betke หรือ Apt-Downey test
• ถ้าเกิดหลัง 2-3 วัน ที่พบบ่อยที่สุดคือ idiopathic สาเหตุอื่นๆได้แก่ coagulopathy, necrotizing enterocolitis, allergic/infectious colitis, congenital defects
• Tx: อาจลองหยุดนมวัว ในรายที่เป็นรุนแรงอาจทำ endoscopy

Diarrhea:

• ในทารกที่กินนมแม่อาจถ่ายกระปิดกระปรอยได้บ่อยถึง 10 ครั้ง/วัน
• DDx: volvulus, intussusception, necrotizing enterocolitis; ทั้ง 3 ภาวะนี้ มักถ่ายเป็นมูก/เลือด และมีอาการอาเจียน
• ถ้าสงสัย infectious diarrhea (ดูเรื่อง pediatric AGE) ให้ประเมินภาวะ dehydration (V/S ตรวจร่างกาย ชั่งน้ำหนัก); Ix: stool exam, stool occult blood, stool pH; BUN, Cr, electrolytes, glucose ในรายที่มี dehydration; UA; Tx: rehydration

Abdominal distention:

• ถ้าทารกดูปกติ ดูดนมได้ดี ถือว่าเป็นเรื่องปกติ
• DDx: bowel obstruction, constipation, necrotizing enterocolitis, ileus (sepsis, AGE), congenital organomegaly

Constipation:

• แยกจากภาวะปกติในทารก (ดูกล่องข้างต้น) ทารกบางรายอาจจะถ่ายทุก 5-7 วัน (อาจถึง 2 สัปดาห์ต่อครั้ง)
• ถ้าไม่ถ่ายใน 48 ชั่วโมงแรกให้สงสัย intestinal stenosis, Hirschsprung’s disease, meconium ileus (สัมพันธ์กับ cystic fibrosis)
• ถ้า constipation เกิดภายใน 1 เดือนสงสัย Hirschsprung’s disease, hypothyroidism, anal stenosis, anterior displaced anus (วัด Anal Position Index (API) = Fourchette-anal distance หรือ Scrotal-anal distance หารด้วย Fourchette-Coccygeal distance หรือ Scrotal-Coccygeal distance ผิดปกติถ้า < 0.46 ในผู้ชาย หรือ < 0.34 ในผู้หญิง), neurogenic bowel (อาจพบ spinal bifida)

Neonatal conjunctivitis

• Chemical conjunctivitis: มีอาการในวันแรกหลังคลอด เกิดจากการหยอดตาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่ต้องรักษาจะหายเองใน 24-48 ชั่วโมง
• Gonococcal conjunctivitis:  มักเกิดใน 3-5 วันหลังคลอด วินิจฉัยโดยทำ G/S, C/S for N. gonorrhea; Tx: cefotaxime 50 mg/kg IV/IM + ocular irrigation; ทำ septic W/U (+ CSF)
• Chlamydia conjunctivitis: มักเกิดอาการช่วงปลายสัปดาห์แรก ถึงอายุ 1 เดือน อาจมีอาการเล็กน้อย จนถึงตาแดงจัด เปลือกตาอาจบวมมาก วินิจฉัยทำ tissue C/S (Dacron swabs), antigen detection; Tx: erythromycin 50 mg/kg/d แบ่ง PO QID x 14d ให้การรักษาแม่และคู่นอนด้วย
• HSV ถ้าตรวจพบ vesicle ที่ skin หรือ mucous membrane ต้องทำ full septic W/U (+ CSF); Tx: acyclovir 20mg/kg/dose TID
• DDx: corneal abrasion เกิดจากขนตาหรือนิ้วไปข่วนโดน มีอาการตาแดง ระคายเคืองตา ให้ตรวจ fluoresceine with Wood’s lamp; Acute glaucoma พบได้น้อย มาด้วยตาแดง น้ำตาไหล กระจกตาขุ่น AC ตื้น วัด IOP สูง

Abnormal movement

• ภาวะปกติในทารก ได้แก่ startle reflex (อาการผวา เมื่อถูกกระตุ้นจากเสียงหรือการสัมผัสจะกระตุกเหยียดแขนและขาครั้งเดียว), sleep myoclonus (อาการกระตุกเป็นจังหวะตอนหลับ จะหยุดเมื่อสัมผัสหรือปลุกทารก)
• Neonatal tetany จาก hypocalcemia สัมพันธ์กับ congenital syndrome เช่น DeGeorge’s syndrome
• Neonatal seizure ส่วนใหญ่จะไม่ได้มีอาการเกร็งกระตุก มักจะมาด้วยตาจ้องไปด้านใดด้านหนึ่ง (eye deviation) แลบลิ้น (tongue thrusting) กระพริบตาถี่ๆ (eye fluttering) หยุดหายใจ ถีบขาเหมือนปั่นจักรยาน (pedaling movement)  

  Ref: Tintinalli ed8th