Substance use disorders: alcohol

Substance use disorders: alcohol

Unhealthy alcohol use

ครอบคลุมตั้งแต่ กลุ่ม “risky” หรือ hazardous use (ยังไม่เกิดผลเสีย) จนถึง harmful use (หรือ alcohol use disorders  เดิมเรียกว่า alcohol dependence)

นิยาม low-risk drinking คือ

• ผู้ชายดื่ม < 14 drinks ต่อ สัปดาห์และ < 4 drink ใน 2 ชั่วโมง
• ผู้หญิงหรือผู้ชายอายุ > 65 ปี ดื่ม < 7 drinks ต่อ สัปดาห์และ < 3 drink ใน 2 ชั่วโมง
• ไม่ควรดื่ม ถ้าเป็นหญิงตั้งครรภ์ เด็ก และคนที่เป็นโรคเรื้อรังที่จะกำเริบจากแอลกอฮอล์หรือกินยาที่มี alcohol interaction

เกณฑ์การวินิจฉัย (DSM V) Alcohol use disorder: ประกอบด้วย > 2 ข้อ ดังนี้ ดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่มากกว่าหรือนานกว่าที่เคยตั้งใจไว้ มีความต้องการดื่มตลอดเวลา หรือ พยายามลดหรือเลิกดื่มแต่ก็ทำไม่สำเร็จ ใช้เวลามากมายในการหาแอลกอฮอล์มาดื่ม ในการดื่ม หรือ ใช้ในการฟื้นตัวจากผลของมัน มีความอยาก หรือ ความต้องการอย่างรุนแรงในการดื่มแอลกอฮอล์ มีการใช้แอลกอฮอล์ซ้ำๆ มีผลให้บทบาทหน้าที่ในการงาน การเรียน หรือ ที่บ้าน เสื่อมถอย ยังคงใช้แอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่องถึงแม้ว่าจะเกิดปัญหาทางสังคมหรือความสัมพันธ์ระหว่างบุคคลซึ่งเป็นผลจากการดื่มแอลกอฮอล์โดยตรง ดื่มแอลกอฮอล์ทำให้ต้องลดหรือเลิกกิจกรรมทางสังคม อาชีพ หรือทางสันทนาการที่สำคัญไป มีการใช้แอลกอฮอล์ซ้ำๆในสถานการณ์ที่เป็นอันตรายต่อร่างกาย ยังคงใช้แอลกอฮอล์อย่างต่อเนื่อง ถึงแม้ว่าจะเข้าใจถึงปัญหาทางร่างกายหรือจิตใจที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่องจากการใช้แอลกอฮอล์ เกิด tolerance คือ ต้องใช้ปริมาณมากขึ้นจึงจะได้ผลเช่นเดิม หรือ ใช้เท่าเดิมแต่ไม่ได้ผลที่ต้องการเช่นเดิม เกิด withdrawal คือ เกิดอาการ alcohol withdrawal (ดูด้านล่าง) หรือ ใช้ alcohol (หรือสารอื่นที่คล้ายกัน เช่น BZD) ในการบรรเทาหรือหลีกเลี่ยง withdrawal symptoms Alcohol intoxication (ดูเรื่อง Toxicology: antidote) A.  เพิ่งดื่มแอลกอฮอล์ B.  เกิดการเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม หรือ ทางจิตใจที่เป็นปัญหา เช่น มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม พฤติกรรมก้าวร้าว อารมณ์ไม่คงที่ การตัดสินใจบกพร่อง ที่เกิดขึ้นระหว่างหรือหลังดื่มแอลกอฮอล์ไม่นาน C.  มีอาการหรืออาการแสดง > 1 ข้อ ดังนี้ slurred speech, incoordination, unsteady gait, nystagmus, impairment in attention หรือ memory, stupor หรือ coma D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ Alcohol withdrawal A.  หยุดหรือลดปริมาณการใช้แอลกอฮอล์ที่เคยใช้ในปริมาณมากและใช้มานาน B.  มีอาการ > 2 ข้อ เกิดขึ้นภายในหลายชั่วโมงถึง 2-3 วัน ได้แก่ autonomic hyperactivity (เช่น sweating, PR > 100 bpm), increased hand tremor, insomnia, nausea หรือ vomiting, transient visual/tactile/ auditory hallucinations หรือ illusions, psychomotor agitation, anxiety, generalized tonic-clonic seizures C.  อาการหรืออาการแสดงดังกล่าวส่งผลให้เกิดปัญหาหรือความบกพร่องต่อสังคม อาชีพ หรือ ภารกิจหน้าที่ที่สำคัญอื่นๆ D.  อาการและอาการแสดงดังกล่าวไม่เกิดจากโรคทางกาย และไม่สามารถอธิบายได้จากโรคทางจิตเวชอื่น หรือจากสารพิษอื่นๆ

Alcoholic withdrawal syndrome

อาการจากการขาดสุราอาจเกิดได้ตั้งแต่ 2-6 ชั่วโมงหลังจากลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ลง และเป็นอยู่ได้นานถึง 2 สัปดาห์ ได้แก่ นอนไม่หลับ มือสั่น ตัวสั่น วิตกกังวล ปวดท้อง ปวดศีรษะ เหงื่อออก ใจสั่น เป็นต้น มีประมาณ 5% ที่จะพัฒนาเป็น delirium tremens

Alcoholic withdrawal seizure

เกิดขึ้นได้เร็วสุดตั้งแต่ 6 ชั่วโมง หลังจากหยุดหรือลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ลง ส่วนใหญ่เกิดภายใน 48 ชั่วโมง จะมีอาการชักแบบ GTC ครั้งเดียวหรือชักซ้ำๆในชั่วระยะเวลาสั้นๆ อาจไม่มี postictal period ในรายที่ไม่ได้รักษาประมาณ 1/3 จะพัฒนาเป็น delirium tremens

Alcoholic withdrawal hallucinations (alcohol-induced psychotic disorder)

อาจไม่มีอาการ withdrawal อื่นๆร่วมด้วย มีอาการภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังจากหยุดหรือลดปริมาณการดื่มแอลกอฮอล์ลง ส่วนใหญ่จะเป็น auditory > visual หรือ tactile hallucination; อาการ psychosis, paranoid, agitation อาจเป็นนานหลายวันถึงหลายสัปดาห์ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเสี่ยงต่อ suicide และมักพบโรคทางจิตเวชอื่นร่วมด้วย  

Alcohol withdrawal delirium tremens

คือเป็นแบบ acute และมี fluctuation ของอาการ altered consciousness, confusion, psychomotor agitation, inattention, cognitive impairment, hallucination อาการเกิดขึ้นภายใน 3-5 วัน ปกติเป็นนาน 48-72 ชั่วโมง (อาจนานถึง 7 วัน) ส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติของ fluid, metabolic หรือ electrolytes อย่างรุนแรง

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด DT ได้แก่ ประวัติดื่มนาน, เคยเป็น DT, อายุ > 30 ปี, มี concurrent illness, มีอาการ withdrawal ในขณะที่มี ethanol level สูง, มีอาการ withdrawal หลังหยุดดื่มนาน > 2 วัน

การดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้แก่

• DDX โรคที่มีอาการคล้ายกัน เช่น toxic-metabolic abnormality (hyponatremia, hypoglycemia, hypomagnesemia, DKA, Wernicke’s encephalopathy), toxic alcohol ingestions (ethylene glycol, methanol), drugs (opioids, sedative-hypnotic, antihistamines), sepsis, intracranial (primary generalized seizure, subdural/epidural hematoma, infection)
• หา comorbidity ซึ่งอาจเป็นเหตุผลให้ผู้ป่วยต้องหยุดดื่มแอลกอฮอล์ทันที เช่น gastritis, peptic ulcer, pancreatitis
• Uncomplicated alcohol withdrawal: ใน moderate-severe withdrawal ให้ diazepam 5-10 mg IV q 2-4 h ปรับยา BZD IV (diazepam หรือ lorazepam ถ้าเป็น advanced cirrhosis/alcoholic hepatitis) ตาม CIWA-Ar และให้ diazepam 5-10 mg IV เมื่อ CIWA-Ar > 8
• ในผู้ป่วยที่ on ETT ให้ประเมินอาการจาก Richmond Agitation–Sedation (RASS) แทน โดยมีเป้าหมายที่ score 0-2

ใน mild withdrawal (CIWA-Ar < 15) สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ถ้าผู้ป่วยสามารถกินยาได้ ไม่มีประวัติ delirium tremens หรือ alcoholic withdrawal seizure และมีคนคอยดูแลช่วงระยะเวลา 3-5 วัน **เทียบ dose lorazepam 1 mg = midazolam 2 mg = diazepam 5 mg = chlordiazepoxide 25 mg ถ้า CIWA-Ar score < 8 (very mild withdrawal) ให้ Chlordiazepoxide วันแรก 50 mg PO q 6-12h ถ้ามีอาการ วันที่ 2-5 ให้ 5-25 mg PO q 6 h ถ้ามีอาการ ถ้า CIWA-Ar score 8-15 (mild withdrawal) ให้ Chlordiazepoxide วันแรก 50 mg PO q 6-12h วันที่ 2 ให้ 25 mg PO q 6 h วันที่ 3 ให้ 25 mg PO bid วันที่ 2 ให้ 25 mg PO at night ให้ thiamine 100 mg + folic 1 gm + MTV รับประทาน และนัด F/U ทุกวัน 3-7 วัน

• Alcohol withdrawal seizure: ให้ BZD IV (diazepam 10 mg IV); ไม่ควรให้ phenytoin ยกเว้นจะมี structural brain lesion เดิม
• Alcohol withdrawal delirium: ให้ diazepam 5 mg IV q 5-10 min (ปรับเพิ่มเป็น 10 mg, 20 mg ทุกๆ 2 dose) จนกว่าผู้ป่วยจะสงบ แต่ไม่ง่วงซึม
• Refractory delirium tremens: ในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาการด้วย diazepam 50 mg ในชั่วโมงแรกได้ หรือใช้ diazepam > 200 mg ใน 3-4 ชั่วโมงแรก ให้ใช้ phenobarbital, propofol หรือ haloperodol ช่วยในการควบคุมอาการ
• Supportive treatment ได้แก่ IVF (keep euvolumia), nutrition supplement (MTV, thiamine, folate) รวมถึงแก้ความผิดปกติของ glucose และ electrolytes (K, Mg, PO₄)
• ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่มีเสียงรบกวน ปลอดภัย อาจต้องใช้ physical restraint ในช่วงแรกก่อนที่จะให้ chemical sedation ได้พอเพียง

Disposition: ผู้ป่วยกลุ่มนี้แนะนำให้ดูอาการใกล้ชิด ควรให้ admit ใน ICU ถ้ามีโรคร่วม มีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้น หรือเสี่ยงที่จะเกิด delirium tremens

Ref: Tintinalli ed8th