วันเสาร์ที่ 29 กรกฎาคม พ.ศ. 2560

Hand diseases

Hand diseases

หลักการสำหรับ hand infection
  • ซักประวัติเพื่อหาสาเหตุของ infection
  • ตรวจร่างกายตาม anatomy และชั้นต่างๆ (skin, subcutaneous, fascial space, tendon, joint, bone)
  • การรักษา
    • ถ้ามีหนองให้ drain ออก ถ้าเป็น deep infection ควรปรึกษา hand surgeon
    • ทำ immobilize ในท่า position of function และ elevate แขนที่เป็นขึ้น
    • ให้ board-spectrum ATB
    • ถ้าไม่ได้ admit ให้นัดติดตามอาการภายใน 48 ชั่วโมง


Cellulitis
  • ปวด บวม แดง ร้อน เฉพาะชั้น skin และ subcutaneous (ตรวจ ROM ปกติ คลำ deep structure ไม่ปวด)

Tx คลุมเชื้อ MRSA และ S. pyogenes ได้แก่
  • Bactrim DS 1-2 tab PO BID + (cephalexin 500 mg PO QID หรือ dicloxacillin 500 mg PO QID) x 7-10 d
  • Severe cellulitis: vancomycin 1 g IV q q12 h
  • พิจารณา admit ในรายที่อาการหนัก โรคลามเร็ว หรือเป็น immunocompromised
  • Marine infection ให้ ATB ที่คลุม V. vulnificus, K. pneumoniae, Strep. Gr A, S. aureus, Enterobacter ได้แก่ ceftazidime + doxycycline



Flexor tenosynovitis
  • Kanavel’s 4 cardinal signs ได้แก่ นิ้วอยู่ในท่างอเพราะจะปวดน้อยที่สุด นิ้วบวมไปตลอดความยาว กดเจ็บตาม flexor tendon sheath และจะปวดมากขึ้นเมื่อจับนิ้วเหยียดออก (passive extension)

Tx: consult hand surgeon, ให้ IV ATB ได้แก่ (ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q 6 h หรือ cefoxitin 2 g IV q 8 h หรือ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) +/- vancomycin 1 g IV q 12 h (ถ้ามี community MRSA)



Deep space infections
  • Deep space ประกอบด้วย thenar space, midpalmar space, radial bursa, ulnar bursa
  • หลังมือบวม กดด้าน volar จะเจ็บ แน่นตึง จะเจ็บมากเมื่อขยับนิ้ว ถ้าเป็นที่ web space “collar button abscess” จะมีอาการปวด บวม แดง ดันให้นิ้วอ้าออกจากกัน

Tx: consult hand surgeon, ให้ IV ATB ได้แก่ (ampicillin-sulbactam 1.5 g IV q 6 h หรือ cefoxitin 2 g IV q 8 h หรือ piperacillin-tazobactam 3.375 g IV q 6 h) +/- vancomycin 1 g IV q 12 h (ถ้ามี community MRSA)



Fist injuries (fight bite infections)
  • เกิดการบาดเจ็บที่ dorsal ของ 3rd-5th MCP joints มักจะลึกลงไปถึง extensor tendons, joint space, bone, deep spaces

Ix: plain x-ray อาจพบ FB
Tx: ถ้ามี infection เกิดขึ้นแล้วให้ consult hand surgeon, ให้ IV ATB เช่นเดียวกับ deep space infection; ถ้าเป็นแผล ให้ ATB prophylaxis



Paronychia
  • คือ การติดเชื้อที่ perionychium และบางครั้งอาจลามมาที่ eponychium

Tx:
  • ถ้ายังไม่มี fluctuation ให้แช่น้ำอุ่น ยกสูง ให้ ATB (เช่นเดียวกับ cellulitis)
  • ถ้าเป็นไม่มาก อาจยก perionychium หรือ eponychium ขึ้นเพื่อ drain หนองออก แล้วให้เริ่มแช่น้ำอุ่นในวันรุ่งขึ้น
  • ถ้า abscess ไม่ติดกับ nail fold ให้ทำ digital nerve block แล้ว incise ตรงบริเวณที่มี fluctuation มากที่สุด
  • ถ้าเป็นมาก มีหนองใต้เล็บ ให้ทำ partial nail extraction


Felon
  • คือ การติดเชื้อที่ distal pulp space ซึ่งมี septa แบ่งเป็นหลาย compartment
  • มีอาการแดง บวมตึงแน่น และปวดมาก ที่ข้อนิ้วส่วนปลาย

Ix: ควรทำ G/S, C/S เพราะบางครั้งอาจกลายเป็น chronic infection, osteomyelitis
Tx: ทำ digital nerve block แล้ว incise ด้วยวิธี unilateral longitudinal approach แล้วใช้ clamp แหวก septa, wound irrigation, gauze drain, ทำ dry dressing; อาจ incise แบบ longitudinal volar approach ถ้า abscess อยู่ติดไปทางด้าน volar surface; และให้ PO ATB ต่อ (เช่นเดียวกับ cellulitis); ***ห้ามกรีดบริเวณปลายนิ้ว เพราะทำให้ fingertip เสีย sensation และเกิด instability



Herpetic whitlow
  • ส่วนใหญ่ติดเชื้อ HSV มาจากในช่องปาก
  • มีอาการแสบร้อน คัน บวมแดง แต่ไม่ถึงกับตึงแน่น  มี vesicle bullae

Ix: ถ้าไม่แน่ใจให้ unroofed vesicle แล้วเอา fluid ตรวจ Tzanck smear
Tx: รักษาตามอาการ (ยาแก้ปวด ยกสูง immobilization) ทำ clean dressing เพื่อป้องกันเชื้อกระจายไปที่อื่น จะหายเองใน 3 สัปดาห์ ห้ามทำ I&D; อาจให้ acyclovir 400 mg PO TID x 10 d



Trigger finger (stenosing tenosynovitis)
  • เกิดจากความผิดปกติของปลอกหุ้มเส้นเอ็น A1 pulley ซึ่งอยู่บริเวณ volar crease ของโคนนิ้ว เกิดการอักเสบและหนาตัวขึ้น ทำให้เวลางอนิ้วแล้ว tendon ไปติดกับ pulley ถ้าเป็นมากจะทำให้เกิด finger locks

Tx: พักใช้งาน, ให้ NSAIDs, ทำ immobilize (buddy tape หรือ finger splint), ถ้ายังเป็นไม่มากอาจฉีด corticosteroid; ถ้าเป็นมากต้องผ่าตัด release A1 pulley



De Quevain’s stenosing tenosynovitis
  • ปวดบริเวณ radial ของข้อมือร้าวมาที่นิ้วโป้ง กดเจ็บบริเวณ distal ต่อ radial styloid และเมื่อทำ ulnar deviation พร้อมกับกำนิ้วโป้งไว้จะทำให้ปวดมากขึ้น (Finkelstein test)

Tx: ให้ splint นิ้วโป้งและข้อมือ ในแต่ละวันให้ถอด splint ออกชั่วคราว ทำ ROM exercise เพื่อป้องกันข้อติด, ให้ NSAIDs x 10-14 d; ในรายที่ไม่หายอาจฉีด corticosteroid หรือทำ surgical release



Carpal tunnel syndrome
  • เกิดจากความดันใน carpal tunnel เพิ่มขึ้น (เช่น pregnancy , CHF) ทำให้ median nerve ขาดเลือดไปเลี้ยง
  • มีอาการชาบริเวณ median nerve distribution (ด้าน volar ของนิ้วโป้ง ชี้ กลางและครึ่งหนึ่งของนิ้วนาง) มักจะตื่นตอนกลางดึกเพราะมีอาการปวดแสบร้อน รู้สึกซ่า (tingling) หรือมีอาการชาตอนขับรถ (prolonged flexion)
  • ตรวจ 2-point discrimination, Tinel’s sign (เคาะด้าน volar ของข้อมือ แล้วมีอาการชา), Phalen’s sign (งอข้อมือทิ้งไว้ > 1 นาที แล้วเกิดอาการชา)

Tx: ทำ volar splint ข้อมือในท่า neutral, NSAIDs x 10-14 d; ถ้ามี motor nerve deficit ต้องรีบ consult hand surgeon



Dupuytren’s contracture
  • เกิดจาก fibroplastic change ของ subcutaneous tissue ทำให้เกิด joint contracture มักเป็นที่นิ้วนางและนิ้วก้อย
  • พบใน tobacco use, alcoholism, DM, repetitive handling; มักพบในผู้ชายที่มีเชื้อสายมาจากยุโรปตอนเหนือ
  • ตรวจพบ longitudinal thickening และ nodularity บริเวณ distal palmar crease ของนิ้วนางและนิ้วก้อย

Tx: refer พบ hand surgeon



Ganglion cysts (synovial cyst)
  • มักเกิดตามหลัง injury เกิด herniation ของ synovial tissue จาก joint capsule หรือ tendon sheath
  • มาด้วยก้อนกดเจ็บบริเวณข้อมือ (อาจเป็นที่ volar/dorsal ของ wrist, flexor ของ MCP joint, base ของ nail)

Tx: pain control มักหายเองประมาณ 1/3; ในรายที่ไม่หาย ปวด หรือมีปัญหาด้าน cosmetic ให้ refer hand surgeon; อาจทำ aspiration, corticosteroid injection



Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น