วันจันทร์ที่ 21 มีนาคม พ.ศ. 2565

PALS CPR

CPR PALS


Pre-arrest care
  • รพ.อาจตั้ง Rapid Response Team (หรือ Medical Emergency Team) หรือ ทีมดูแลผู้ป่วยก่อนวิกฤต เพื่อประเมินและรักษาผู้ป่วยที่มีสัญญาณเตือนว่าจะเข้าสู่ภาวะวิกฤตในหอผู้ป่วยทั่วไป
  • พิจารณาใช้ Pediatric Early Warning Scores (PEWS) ในการประเมินผู้ป่วยที่อาจเข้าสู่ภาวะวิกฤต
  • พิจารณาใช้ venoarterial ECMO ใน severe acute myocarditis ที่เสี่ยงต่อ cardiac arrest

หลังจากประเมิน CBC (consciousness-work of breathing-color) แล้วพบว่าผู้ป่วย ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ หายใจเฮือก

ให้เริ่มทำ CPR ตามลำดับ C-A-B
  • เรียกคนมาช่วย ขอเครื่อง AED/defibrillator
  • จัดผู้ป่วยให้นอนในพื้นราบ เรียบและแข็ง
  • C: คลำ pulse ถ้าไม่มี pulse ภายใน 10 sec ให้กดหน้าอก 15 ครั้ง (30 ครั้งถ้าไม่มีผู้ช่วย) รวมถึง pulse < 60 + poor perfusion (ภายหลังให้ oxygenation และ ventilation) 
  • A: Head tilt-chin lift/Jaw thrust
  • B: ช่วยหายใจอัตราส่วน 15:2 (30:2 ถ้าไม่มีผู้ช่วย)
***ถ้ามี pulse แต่ไม่หายใจให้ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 3 วินาที

เมื่อเครื่อง AED/defibrillator มาถึงให้ติด monitor EKG แล้วทำตาม algorithm ต่อไป (แยกเป็น shockable rhythm หรือ non-shockable rhythm)

**ประเด็นสำคัญในการ CPR คือ Algorithm, การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ และการหา reversible cause “6H 5T


1. Algorithm

VF/pulseless VT
  • Start CPR, attach monitor, ให้ O2
  • Defibrillation 2 J/kg ในครั้งแรก 4 J/kg ในครั้งที่สอง และ > 4 J/kg ในครั้งต่อๆมาแต่ไม่เกิน 10 J/kg (< 200 J)
  • IV/IO access
  • ให้ epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min (ให้ภายใน 5 นาทีหลังเริ่มกดหน้าอก) ตาม algorithm จะให้หลังจากทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สอง
  • พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2 ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที (20-30 ครั้ง/นาที)
  • ให้ Amiodarone 5 mg/kg IV push หรือ lidocaine 1 mg/kg IV หลังทำการช็อกไฟฟ้าครั้งที่สาม (refractory VF) และครั้งที่ห้า
ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator
นเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก
**ในเด็ก < 1 ปีหรือ < 10 kg ถ้าใช้เครื่อง defibrillator ให้ใช้ paddle เด็ก
***ในเด็ก < 8 ปี หรือ < 25 kg ถ้าใช้ AED ต้องมี pediatric dose attenuator

Asystole 
  • Start CPR, attach monitor, ให้ O2
  • IV/IO access
  • ให้ epinephrine 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg 1:10,000) IV q 3-5 min (เน้นให้เร็วภายใน 5 นาทีหลังเริ่มกดหน้าอก)
  • พิจารณาใส่ advanced airway (ETT, LMA) + ETCO2 ช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2-3 วินาที (20-30 ครั้ง/นาที)

2. การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพ
  • กดหน้าอกลึกอย่างน้อย 1/3 ของความลึกทรวงอก (5-6 ซม. ในเด็ก > 1 ปี และ ประมาณ 4 cm ในทารก) เร็ว 100-120 ครั้งต่อนาที และปล่อยหน้าอกให้คืนสุดไม่กดค้าง
  • รบกวนการกดหน้าอกให้น้อยที่สุด
  • สลับผู้กดหน้าอกทุก 2 นาที
  • ใช้ audiovisual feedback ในการปรับปรุงการกดหน้าอก พบว่าโอกาสรอดชีวิตมากขึ้นถ้า DBP > 25 ในทารก และ > 30 mmHg ในเด็ก หรือ ETCO2 17-18 mmHg

3. การหา reversible cause 6H 5T: Hx, PE, VBG, DTX
Hypothermia
Hypoxia
Hypovolemia
Hypoglycemia
Hypo/hyperkalemia
Hydrogen ion 
Toxins
Tamponade (cardiac)
Tension pneumothorax
Thrombosis (MI)
Thrombosis (PE)
**พิจารณาทำ echocardiography ในการหาสาเหตุ (pericardial tamponade, inadequate ventricular filling) โดยรบกวนการทำ CPR ให้น้อยที่สุด
***พิจารณาทำ extracorporeal CPR (ECMO) ใน ร..ที่มีศักยภาพ กรณีที่มี underlying cardiac conditions และเป็น intra-hospital cardiac arrest

ขนาด equipment ในเด็ก
  • ETT size x 1 = 4 + (อายุ /4) ใน uncuff และ 3.5 + (อายุ/4) ใน cuff
  • ETT size x 2 = Suction size, NG/OG, Foley’s catheter 
  • ETT size x 3 หรือ 12 + (อายุ/2) = ETT depth 
  • ETT size x 4 = ICD size  
  • Laryngoscope blade size no.1 < 10 kg; no.2 BW 10-30 kg; no.3 > 30 kg
  • OPA วัดจากมุมปากถึง angle of mandible; NPA จัดจากจมูกถึงติ่งหู

ขั้นตอนการ confirm ETT
  • เห็น chest move 2 ข้าง ฟังปอด 2 ข้าง เหนือ axillae
  • ฟัง gastric insufflation ที่ stomach
  • ดู ETCO2 หรือ oesophageal detector device (> 20 kg with perfusing rhythm)
  • ดู O2 saturation
  • ถ้ายังไม่มั่นใจ ให้ใช้ direct laryngoscopy ดูว่า ETT ผ่านเข้าไประหว่าง vocal cord
  • CXR
  • ถ้าอาการเปลี่ยนแปลงให้คิดถึง DOPE” Displacement of the tube, Obstruction of the tube, Pneumothorax, Equipment failure

Post resuscitation care
หลังจากที่ผู้ป่วยมี ROSC แล้วให้ประเมิน primary-secondary-tertiary assessment การดูแลในประเด็นที่สำคัญ ได้แก่

  • Targeted temperature management: รักษาอุณหภูมิแกนอยู่ที่ 36-37.5oC เป็นเวลา 5 วัน หรืออาจพิจารณาทำ therapeutic hypothermia (32-34oC) ใน 2 วันแรกก่อนก็ได้
  • BP management: รักษา SBP > 5th percentile (ทำ A-line) โดยการให้ intravascular volume ให้เพียงพอ หรือร่วมกับให้ vasoactive drugs
  • Oxygenation และ ventilation management: ให้ O2 saturation อยู่ที่ 94-99%, ให้ PaCO2 อยู่ในระดับที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละภาวะ แต่ไม่ควรให้ > 50 หรือ < 30 mmHg
  • EEG monitor และ seizure treatment: พิจารณาทำ EEG monitoring ในผู้ป่วยทีมี encephalopathy และรักษา seizure ทั้ง convulsive และ nonconvulsive (ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ)



การหยุด CPR

ไม่สามารถกำหนดเวลาแน่ชัดลงไปได้ เพราะขึ้นกับประสิทธิภาพในการ CPR แต่มีข้อมูลว่าเด็กที่ CPR > 20 นาที หรือ CPR + epinephrine x 2 dose โอกาสที่จะรอดชีวิตจนออกจากรพ.ได้น้อยมากและจะมี neurological outcome ที่ไม่ดี ซึ่งผู้ช่วยเหลือต้องพิจารณาปัจจัยต่างๆอย่างรอบคอบก่อนหยุดการช่วยชีวิต


Family presence during CPR

แนะนำให้อนุญาตให้ญาติอยู่ขณะทำ CPR ได้ (ถ้าไม่มีผลต่อประสิทธิภาพในการทำ CPR) มีคนคอยแนะนำว่ากำลังทำอะไรและคอยตอบคำถาม พบว่าไม่มีผลกับ survival rate แต่มีประโยชน์กับจิตใจของญาติ

 

การแจ้งข่าวร้ายแก่ครอบครัวเด็ก

ให้แจ้งการเสียชีวิตให้ครอบครัวทราบโดยเร็ว โดยใช้ภาษาที่ง่ายและตรงไปตรงมา พูดแสดงความเห็นอกเห็นใจ โดยไม่จำเป็นต้องอธิบายรายละเอียดทางเทคนิคที่ทำการรักษา เช่น น้องเสียชีวิตแล้ว  หมอขอแสดงความเสียใจด้วย เราพยายามช่วยทุกวิถีทางแต่ก็ไม่สำเร็จอาจมีทีมช่วยเหลือครอบครัวผู้ป่วยในการจัดการกับข่าวร้ายที่เกิดขึ้น แพทย์ควรอยู่ต่ออีกสักระยะหนึ่งเพื่อที่จะตอบคำถามที่เกิดขึ้น และถามความต้องการของครอบครัวในการไปดูผู้ป่วย รวมถึงบอกล่วงหน้าว่าจะเห็นอะไรบ้าง 

 

Ref: AHA, Tintinalli ed9th, Update PALS 2020

1 ความคิดเห็น: