Pediatric: urologic, gynecologic disorders

Pediatric: urologic, gynecologic disorders

Scrotum

Testicular torsion

• พบ 2 ช่วงอายุ คือ ช่วงแรกเกิด และ อายุ 12-18 ปี ซึ่งช่วงแรกเกิดจะรักษาอัณฑะไว้ไม่ได้ จึงมักจะรอจนอายุ 2-3 เดือนจึงผ่าตัด และอัณฑะอีกข้างอาจมี torsion เช่นเดียวกัน แม้ว่าการตรวจร่างกายหรือ US จะปกติก็ตาม
• มาด้วยอาการปวดอัณฑะอย่างรุนแรงเฉียบพลัน มักต้องเดินกางขาเพื่อไม่ให้สัมผัสกับอัณฑะ มักมีคลื่นไส้ อาเจียน อาจมีประวัติการเล่นกีฬาหรือการบาดเจ็บเล็กน้อยนำมาก่อน อาจมีประวัติปวดเช่นนี้มาก่อนแล้วหายเอง (intermittent torsion)
• ตรวจร่างกายพบ swollen, tender, high-riding testis with abnormal transverse lie, loss of cremasteric reflex (100% sensitivity ในเด็กอายุน้อย)
• Ix: Doppler US
• Tx: consult urologist (emergent surgical exploration) ไม่ต้องรอ imaging ถ้าทำให้ delay ถ้าเลย 6 ชั่วโมงโอกาสจะรักษาอัณฑะไว้ได้จะน้อยลงเรื่อยๆ
• Manual detorsion (ในกรณีที่ไม่มี urologist อยู่เดี๋ยวนั้น) ให้ IV opioid, local anesthesia (ฉีด lidocaine ที่ spermatic cord ใกล้กับ external ring) หรือทำ procedural sedation; จับ testis ไว้ระหว่างนิ้วโป้งและนิ้วชี้ หมุน testis ออกนอก (open book) อาจต้องหมุน > 180^o ซึ่งบอกได้ว่าหมุนพอหรือไม่จากอาการปวดที่หายไปทันที หรือทำ bedside/Doppler US เพื่อดู flow

Torsion of testicular appendage

• พบบ่อยในเด็กชายอายุ 7-12 ปี มีอาการปวดแต่ไม่รุนแรงและไม่เฉียบพลันเหมือน testicular torsion และไม่มี systemic symptoms
• ตรวจพบ scrotal edema, erythema, localized tender at upper pole, blue dot sign
• Ix: Doppler US ตรวจ flow ปกติ มี small hyperechoic region ติดกับ testis
• Tx: scrotal support, limit activity, PO NSAIDs

Epididymitis

• เป็นครั้งแรกช่วงอายุ 10-14 ปี ใน sexual active อาจเกิดจาก urethritis มาก่อนจากเชื้อ C. trachomatis และ N. gonorrhea; สามารถเกิดจาก enterovirus, adenovirus infection ได้ อาการมักค่อยๆเป็น มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย ไข้
• ตรวจ scrotum มี hemiscrotal erythema, swelling, tender; Prehn’s sign (ยกอัณฑะแล้วปวดลดลง) อาจตรวจไม่ได้
• Ix: UA, U/C with sensitivity, urethral C/S for C. trachomatis และ N. gonorrhea (ใน sexual active); Doppler US ถ้าไม่แน่ใจในการวินิจฉัย (อาจคล้ายกับ torsion of testicular appendage)
• Tx: analgesic, limited activity, +/- PO ATB

Hydrocele

• มี 2 ชนิด คือ noncommunicating (processus vaginalis ปิดแล้ว แต่เหลือน้ำค้างอยู่ จะบวมคงที่) และ communicating (จะบวมๆยุบๆ เพราะมี patent processus vaginalis)
• ตรวจ transillumination ถ้าเป็น hydrocele จะสว่างเรืองแสง
• Tx: simple hydrocele จะดูดซึมไปก่อนอายุ 18-24 เดือน ส่วน communicating มักจะสัมพันธ์กับ inguinal hernia ให้นัดทำ scrotal US และ refer พบ urologist

Varicocele

• เป็น dilation ของ spermatic cord vein (pampiniform plexus) มักเป็นข้างซ้าย (acute angle ของ Lt renal vein) พบในวัยเริ่มเข้าสู่ puberty จะคลำได้ก้อนที่ superior และ posterior ของ testis ลักษณะเป็น bag of worms จะใหญ่ขึ้นเมื่อยืนหรือทำ Valsalva maneuver

Intrascrotal tumors

• เป็น solid tumor ที่พบบ่อยที่สุดในวัยรุ่นผู้ชาย มาด้วย painless, firm, unilateral scrotal mass
• Ix: serum α-fetoprotein, tumor β-HCG, scrotal US; Tx: consult urologist

Penis

Phimosis

• เกิดจากการตีบบริเวณปลายของ foreskin ไม่สามารถรูดลงมาผ่าน glans penis ได้ อาจมี ballooning ระหว่างที่ปัสสาวะและมีปัสสาวะหยดหลังปัสสาวะเสร็จ
• ส่วนใหญ่ในเด็กที่ไม่ได้ circumcision จะมี physiologic phimosis ซึ่งจะหายเองก่อนอายุ 5 ปี; ถ้าไม่หายและต้องการรักษาให้ใช้ topical steroid
• ถ้าเกิดจากสาเหตุอื่นๆ (เช่น เกิดจาก recurrent balanoposthitis, poor hygiene, forcible retraction ของ foreskin) มักจะต้องทำ circumcision
• ถ้ามี acute urinary retention จาก phimosis ที่ตีบเกือบปิดสนิท ให้ทำ procedural sedation และทำ dilation ของ foreskin หรือทำ dorsal penile block และใส่ Foley catheter

Paraphimosis

• เกิดจาก foreskin ถูกดึงลงมา proximal ต่อ glans penis แล้วรัดแน่นจนเกิด venous และ lymphatic drainage impairment ทำให้ glans และ foreskin บวมมากขึ้นเรื่อยๆ อาจมากจนทำให้ arterial supply compromised ได้
• มีอาการปวด บวม แดงของ glans ตำแหน่ง distal ต่อ constricting ring
• Manual reduction
• ทำ procedural sedation หรือ dorsal penile nerve block (needle 25-, 27- ฉีด lidocaine ที่ base ของ penis ระหว่าง penis กับ suprapubic skin ให้หลีกเลี่ยง dorsal midline [มี superficial dorsal vein] ฉีดลึกถึง Buck fascia ลึกประมาณ 3-5 mm จะรู้สึก “pop” ฉีด 1-5 mL แบ่งฉีดที่ 10 และ 2 นาฬิกา) รอ 5 นาที
• อาจลดบวมก่อนโดยการประคบถุงน้ำแข็ง 3 นาที หรือ บีบ glans และ foreskin ที่บวม หรือทำ compressive dressing 5 นาที
• Reduction ใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางโอบรอบ foreskin และใช้หัวแม่มือ 2 ข้างกดที่ glans ลงไปเข้าหา foreskin อาจต้องออกแรงกดต่อเนื่อง 2-3 นาที
• ถ้าไม่สำเร็จ (ปรึกษา urologist ถ้ายังพอรอได้) ให้ใช้ 21-gauge needle ทำ multiple puncture ที่ foreskin แล้วบีบให้ยุบบวม ถ้ายังไม่สำเร็จให้ทำ dorsal slit โดยทำ vertical incision เหนือ constricting ring

Balanoposthitis

• คือ cellulitis ของ glans (balanitis) และ foreskin (posthitis) พบบ่อยในผู้ชายอายุน้อย เกิดจาก poor hygiene และ phimosis ทำให้เกิด infection จะปวด บวม แดง
• Tx: PO ATB (1^st gen cephalosporin), warm soak; ถ้าเป็น erythematous papular rash with satellite lesions ให้ antifungal cream

Priapism

• High-flow (arterial) priapism เป็น AVF จาก trauma ทำให้มี full หรือ partial erection หลายวันถึงหลายสัปดาห์ ไม่ปวด และจะไม่มีปัญหา ischemia หรือ impotence ส่วนใหญ่ conservative treatment
• low-flow (venous) priapism เกิดจาก sludging ของ RBC ทำให้ venous drainage ไม่ดี มี venous congestion และ ischemia สาเหตุที่พบบ่อยในเด็ก คือ sickle cell disease และอื่นๆ เช่น illicit drugs (cocaine, cannabis), antidepressants, antipsychotics, leukemia (hyperleukocytosis) มี very rigid, extremely painful erection
• Tx: ใน low-flow priapism ถ้า > 4 ชั่วโมงจะเสี่ยงต่อ impotence ให้ emergency urology consultation, ให้ IVF, analgesic, O₂ supplement, NPO, ถ้าเป็น sickle cell disease ให้ IV 1.5 เท่าของ MT และพิจารณาทำ RBC exchange transfusion; ถ้าทำ procedural sedation แนะนำให้ใช้ ketamine (ช่วยทำให้เกิด relaxation ของ erect penis [detumescent]); aggressive treatment ได้แก่ corporeal aspiration + irrigation, intracarvenous injection ของ sympathomimetic drug (phenylephrine, epinephrine)

Tourniquet syndrome

• มาด้วย penile redness, swelling, pain ในตำแหน่งที่ distal ต่อจุดที่เกิด strangulation ส่วนใหญ่มักจะบวมจนมองไม่เห็นเส้นผมหรือเส้นด้าย
• Tx: ตัดเส้นผมหรือด้ายออก หรือใช้ depilatory agent ในกรณีที่เป็นเส้นผม ถ้าไม่สำเร็จ consult urologist

Zipper injury

• ใช้คีมหรือเลื่อยตัด median bar ของซิป หรือใช้ oil แล้วค่อยๆดึงออก หรือใช้ไขควงสอดไประหว่าง faceplate แล้วบิดเพื่อให้อ้าออก  
• อาจให้ PO/IV analgesia หรือทำ dorsal penile block +/- procedural sedation

Gynecologic problems

• ในการตรวจ GYN ต้องเอาใจใส่มากเป็นพิเศษ พูดคุยกับเด็กถึงความจำเป็นในการตรวจ และแนะนำในแต่ละขั้นก่อนทำ  อาจให้ผู้ปกครองอยู่ที่หัวเตียงและคอยจับมือเด็กไว้ ห้ามบังคับเด็กในการตรวจ GYN อาจทำ procedural sedation หรือ general anesthesia
• การตรวจ external genitalia ทำท่า frog-legged position ให้นอน (อาจนอนบนตักผู้ปกครอง) แยกเข่าออกจากกัน ส้นเท้าไว้ด้วยกัน สามารถตรวจ vestibule และ hymen โดยกด labia majora ไปทาง lateral และ posterior
• การตรวจ perianal area และ outer vaginal vault ทำท่า knee-chest position ให้เด็กทำท่าคล้ายเด็กคลาน ผู้ปกครองอยู่หัวเตียง ให้เด็กก้มศีรษะไว้ระหว่างมือ ศอกวางไว้กับเตียง คนตรวจดึงก้นและ labia majora ไปทาง lateral และ upward เพื่อให้เห็น vaginal vault

Labial adhesions

• คือ labia minora เชื่อมติดกัน พบในเด็กทารกถึงก่อนวัยเรียน ซึ่งเกิดจากระดับ estrogen ต่ำ ทำให้ epithelium เสี่ยงต่อการระคายเคือง แล้วเกิด re-epithelialization และเกิด adhesion ตามมา
• มักจะไม่มีอาการ อาจมีปัสสาวะแสบขัด ตรวจพบ adhesion ใต้ต่อ clitoris อาจปิดทั้ง introitus
• Tx: ปกติหายได้เองเมื่อเข้าสู่วัยสาว หรืออาจทา topical estrogen BID x 2-4 สัปดาห์ (อาจทำให้เกิด transient hyperpigmentation, induced secondary sex characteristic) เมื่อหายแล้วให้ทา petroleum jelly ต่ออีก 2-3 สัปดาห์; ** ห้าม manual separation

Vaginal discharge

• Physiologic vaginal discharge พบในช่วงอายุ 2-3 สัปดาห์ ลักษณะเหลวใสหรือขาว
• สาเหตุอื่นๆของ vaginal discharge ที่พบบ่อยได้แก่ vaginal FB, vulvovaginitis
• Vaginal foreign bodies มาด้วย foul-smelling vaginal discharge อาจมี bloody discharge ปนเล็กน้อย อาจมาด้วยอาการทางปัสสาวะ สาเหตุที่พบบ่อย คือกระดาษชำระ ให้ตรวจในท่า knee-chest position และใช้ forceps คีบหรือทำ vaginal lavage ด้วยน้ำอุ่น
• Vulvovaginitis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยของ vaginal discharge มีอาการปวดและคัน ส่วนใหญ่เกิดจาก poor hygiene การเช็ดจากหลังมาหน้า สบู่ น้ำหอม เสื้อผ้ารัดแน่น ส่วน bacteria ที่เป็นสาเหตุใน prepubertal คือ group A β-hemolytic streptococcus, S. aureus, E. coli, Shigella ส่วน Candida พบน้อย; Tx: แก้ไขสาเหตุกระตุ้น

Others

• Vaginal bleeding: พบได้ปกติในทารกอายุ 2-3 สัปดาห์ จากระดับของ maternal hormone ลดลง ไม่ต้องรักษา; ในวัยรุ่นส่วนใหญ่เกิดจาก DUB จะมี irregular menses ในช่วงปีแรกหลัง menarche รักษาโดยการให้ combined OCP [ดูเรื่อง abnormal uterine bleeding]
• Urethral prolapse ส่วนใหญ่พบใน prepubertal black female ระหว่างอายุ 2-10 ปี มาด้วย painless blood spotting ติดกางกางใน อาจรู้สึกระคายเคืองตอนปัสสาวะ ส่วนที่ prolapse จะเป็น red-purple, doughnut-shaped mass with central dimple ถ้าไม่แน่ใจอาจลองใส่ urethral catheter เพื่อยืนยัน; Tx: sitz bath, topical estrogen cream x 2 สัปดาห์ รักษาอาการท้องผูกถ้ามีร่วมด้วย, consult surgeon ถ้าไม่ดีขึ้นหรือเป็น necrosis
• Straddle injuries ถ้าเป็นแค่ minor superficial abrasion, lacerations, hematoma ให้รักษาตามอาการ sitz bath ถ้าปวดระหว่างปัสสาวะอาจให้เด็กปัสสาวะตอนที่นั่งแช่ในน้ำอุ่น; ถ้ามี significant injuries เช่น expanding hematoma, laceration ลึกกว่า superficial layer, active bleeding, rectal bleeding, ปัสสาวะไม่ออก ให้ consult GYN

Imperforate hymen

• ส่วนใหญ่มาด้วยผู้หญิงวัยรุ่นมีอาการ chronic, vague abdominal pain ที่มี secondary sexual characteristic แล้วแต่ยังไม่มี menses
• ตรวจพบ bluish bulging membrane ปิด introitus อยู่ จะมี hematocolpos ซึ่งถ้ามีขนาดใหญ่อาจมีอาการทางปัสสาวะร่วมด้วย (urgency, frequency, dysuria)

Ref: Tintinalli ed8th