วันพุธที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2560

Pediatric: UTI

Pediatric: UTI

ซักประวัติ
  • เด็กแรกเกิดจะมาด้วยอาการ sepsis ได้แก่ ไข้ เหลือง ไม่กิน กระสับกระส่าย ซึม
  • เด็กทารกและเด็กเล็กมักจะมีอาการทางเดินอาหาร ได้แก่ ไข้ ปวดท้อง อาเจียน เบื่ออาหาร
  • สงสัยในเด็กที่ยังให้ประวัติไม่ได้ ที่มีไข้ > 39oC หรือไข้ > 24 ชั่วโมงในเด็กชาย หรือ > 48 ชั่วโมงในเด็กหญิง
  • เด็กโตและวัยรุ่นที่มี lower UTI จะมาด้วยปัสสาวะบ่อย แสบขัด กลั้นไม่อยู่ ถ้ามี upper UTI จะมีไข้หนาวสั่น ปวดหลัง อาเจียน

ตรวจร่างกาย
  • Abdomen, groin: suprapubic tenderness, hernias, abnormal mass, CVA tenderness
  • Genitalia: labial adhesion, phimosis
  • การตรวจเจอสาเหตุของไข้อื่นๆ ทำให้ลดโอกาสที่จะเป็น UTI ลง แต่ยังสามารถพบ UTI ร่วมกับ common viral syndrome ได้ เช่น RSV bronchiolitis
**ดูเรื่อง pediatric:undifferentiated fever

Dx:
  • อายุ < 2 เดือน: positive urine culture
  • อายุ 2-24 เดือน: pyuria + bacteriuria [> 50,000 colonies/mL ของ single uropathologic organism]
  • วัยรุ่น: dysuria (without vaginal, urethral discharge [สงสัย STDs]) หรือ suprapubic/CVA tenderness ร่วมกับ positive urine chemical strip สำหรับ pyuria หรือ nitrite 

DDx:
  • Culture-negative dysuria: viral urethritis/cystitis, meatitis (irritation จาก clothes, self-stimulation], vaginitis (irritant จาก poor hygiene [urine], soaps), balanitis
  • Culture-negative pyuria: Kawasaki’s disease, inflammation (PID, appendicitis, colitis), STDs, intrinsic renal diseases (glomerulonephritis), allergic bladder/renal disease (interstitial nephritis)

Ix:
  • UA (void on command หรือ urine catheterization/suprapubic aspiration; การเก็บด้วย perineal bag มี specificity ต่ำ บางครั้งอาจใช้ในกรณีที่ pretest probability ต่ำ เพื่อใช้ exclude UTI ถ้า UA negative)
  • Urine culture: clean catch หรือ catheterization เอา > 50,000 cfu/mL; suprapubic catheterization เอา single species bacteria growth ถ้ามีอาการหรืออาการแสดงของ UTI ร่วมด้วย; **กรณีที่ไม่ต้องส่ง urine C/S ได้แก่ low-risk patients ที่ UA ปกติและมีสาเหตุอื่นที่อธิบายเรื่องไข้ได้ และใน older adolescent females ที่มี posttest probability สูง ที่มีอาการไม่รุนแรง
  • Urine strip: leukocyte esterase แสดงถึง pyuria; nitrite positive พบเฉพาะใน enterobacteria ที่อยู่ใน urine นานพอ (4 ชั่วโมง) เพราะฉะนั้น sensitivity จึงต่ำ แต่ specificity สูง; urine G/S สามารถช่วยบอกแนวทางการให้ ATB ได้
  • Renal US ในกรณีที่ persistent fever หรืออาการแย่ลงหลังให้การรักษา; แนะนำทำ renal และ bladder US ในเด็กอายุ 2-24 เดือนหลัง UTI ครั้งแรก (ผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ทำเฉพาะในกรณี atypical response ต่อการรักษาหรือ recurrent infection) ถ้าผิดปกติให้ตรวจ voiding cystourethrography ต่อ
  • Renal US/MRI หรือ noncontrast CT ในเด็กที่สงสัยว่ามี urolithiasis ร่วมด้วย (colicky abdominal pain หรือ flank pain + gross/microscopic hematuria)
  • LP, H/C ในเด็ก < 1 เดือนที่เป็น UTI ก่อนให้ ATB; ใน infant ที่มีไข้ + UTI จะพบ bacteremia ประมาณ 5-10%

Treatment
  • ห้ามให้ ATB ก่อนที่จะเก็บ urine culture ได้
  • First UTI
    • อายุ < 1 เดือน: admit, IV ATB 3-5 วัน ตามด้วย PO ATB [cephalexin 50-100 mg/kg/d, cefpodoxime 10 mg/kg/d] ครบ 14 วัน
    • อายุ 1 เดือน-2 ปี: ถ้า nontoxic ให้ ceftriaxone 50 mg/kg IV single does ตามด้วย PO ATB 7-14 วัน, F/U ใน 24 ชั่วโมง
    • อายุ 2-13 ปี: PO ATB 7 วัน, F/U ใน 2-3 วัน
    • อายุ > 13 ปี: PO ATB รักษาเหมือน adult
  • Recurrent/relapsed UTI หรือ GU anatomic abnormalities รักษาตาม culture + sensitivity
  • ถ้าสงสัย gram-positive organism (E. faecalis, S. saprophyticus) จาก urine G/S หรือจากประวัติเก่าให้ add ampicillin/amoxicillin หรือ vancomycin เพิ่ม



Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)