ER goldbook: Emergency dental procedures

Emergency dental procedures

ดูเรื่อง dental emergency, dental local anesthesia, dentoalveolar trauma

Subluxation คือ ฟันโยกแต่ไม่เคลื่อน มักมีเลือดออกจากบริเวณขอบเหงือก ในฟันน้ำนมไม่ต้องรักษา ฟันจะกลับสู่สภาพปกติใน 2-3 สัปดาห์ ในฟันแท้ไม่ต้องทำอะไร แต่อาจ splint และนัดทันตแพทย์
Luxation คือ ฟันเคลื่อนไปตำแหน่งใหม่ แต่ไม่โยก ฟันน้ำนมจะกลับไปตำแหน่งเดิมได้เองใน 3 เดือน แต่ควรปรึกษาทันตแพทย์โดยเฉพาะถ้าขัดขวางการสบฟัน ในฟันแท้ให้ดันฟันกลับเข้าที่ และ splint
Intrusion คือ ฟันจมเข้าไปใน alveolar bone ในฟันน้ำนม ถ้ารบกวนหน่อฟันแท้ให้ถอนออก ถ้าไม่รบกวนให้สังเกตอาการ ส่วนใหญ่จะเคลื่อนออกมาได้เองใน 2-6 เดือน ในฟันแท้ที่รากฟันยังไม่สมบูรณ์ให้รอ 2-3 สัปดาห์ ฟันจะเคลื่อนกลับได้เองใน ใน mature teeth ให้ใช้ orthodontic หรือ surgical extrusion.
Extrusion คือ ฟันที่โยกและยื่นยาวออกมา ในฟันน้ำนมถ้าเคลื่อนเล็กน้อย อาจค่อยๆดันฟันกลับเข้าที่ ถ้าเคลื่อนมากมักถอนออกเพื่อป้องกันอันตรายกับฟันแท้ข้างใต้ ในฟันแท้ให้ดันฟันกลับเข้าที่ และ splint
Avulsion คือ ฟันหลุดออกมา ในฟันน้ำนมไม่ควร replantation เพราะอาจเกิดอันตรายกับฟันแท้ข้างใต้ ส่วนในฟันแท้ให้รีบ reimplantation ภายใน 5 นาที ให้จับเฉพาะตัวฟัน ห้ามจับรากฟัน ถ้าไม่สามารถ reimplant ได้ภายใน 5 นาที ให้ใส่ฟันไว้ใน Hanks' Balanced Salt Solution (หรือใน cold milk, saliva, physiologic saline, water ตามลำดับที่หาได้)
Fracture:

Ellis type 1 (enamel) รักษาแบบ conservative (กรอฟัน บูรณะฟัน)
Ellis type 2 (dentin) ในฟันน้ำนมรักษาแบบ conservative ส่วนในฟันแท้ ให้ปิดด้วย dental cement
Ellis type 3 (pulp) ทำ pulp capping (ปิดแผลด้วย calcium hydroxide base แล้วตามด้วย glass ionomer cement), pulpectomy หรือ extraction (ในฟันน้ำนม)
Ellis type 4 (cementum) ในฟันน้ำนมอาจทำการบูรณะส่วนที่แหลือหรือถอนออกทั้งหมดขึ้นกับลักษณะฟันที่หัก ส่วนในฟันแท้ให้จับฟันให้เข้าที่และ splint ให้อยู่นิ่ง

Calcium hydroxide application

ใช้ในการรักษา dentin fracture (Ellis 2; Ellis 3 แต่ปกติแนะนำให้ refer ไปทำ pulpectomy ทันที) ช่วยป้องกัน infection และลดอาการปวด
ทำ supraperiosteal infiltration หรือ regional nerve block; ใน Ellis 3 ถ้าเลือดออกมากให้กัด gauze ชุบ local anesthetic + vasoconstrictor หรือฉีด anesthetic/vasoconstrictor ปริมาณเล็กน้อยไปที่ pulp
ให้ผู้ป่วยกด gauze ไว้เพื่อให้บริเวณนั้นแห้ง แล้วผสม catalyst กับ base บน mixing pad ด้วย dental spatula หรือ cotton application แล้วทาบน exposed surface จะแห้งภายในเวลาไม่กี่นาที
นัด F/U dentist ใน 24 ชั่วโมง ให้กินเฉพาะอาหารอ่อน ให้ PO ATB (penicillin, clindamycin)

Dental splint (Coe-Pak) application

ใช้ splint ในฟันที่โยกอย่างมาก หรือ เคลื่อนไปจากตำแหน่งเดิม
ผสม catalyst กับ base บน mixing pad ใส่ถุงมือทาด้วย lubricating jelly แล้วปั้น mixture ซึ่งมีลักษณะเหมือนดินเหนียวให้เป็นแท่งยาวๆ ใช้ gauze เช็ดฟันและเหงือกให้แห้ง แล้ววาง Coe-Pack และกดเข้าไปในร่องระหว่างฟัน ให้ Coe-Pak คร่อมอยู่บนฟันและเหงือก
นัด F/U dentist ใน 24 ชั่วโมง ให้กินเฉพาะอาหารอ่อน

Tooth reimplantation

วิธีการ

ดูว่าเป็นฟันแท้หรือไม่ ตั้งแต่อายุ 14 จะเป็นฟันแท้ทั้งหมด
เอาฟันใส่ใน medium ที่เหมาะสม (Hank’s Balanced Salt Solution, Save-A-Tooth, milk) ถ้าไม่สามารถ reimplantation ได้ทันที
ตรวจดูใน oral cavity ว่ามี trauma อื่นหรือไม่ ถ้ามี alveolar ridge fracture หรือ significant socket damage ห้ามทำ reimplantation
ใช้ Frasier suction tip ทำการ suction ใน socket อย่างนุ่มนวล ไม่ทำให้ socket wall เสียหาย แล้ว irrigate เอา clot และ debris ออก
จับ tooth เฉพาะตรง crown (ห้ามจับ root) ใช้ saline ล้างเอา debris ออก แล้วเอา tooth ใส่กลับเข้าไปใน socket
ให้ผู้ป่วยกัด gauze เพื่อช่วยจัดฟันให้อยู่ในแนว แล้ว splint
นัด F/U dentist ใน 24 ชั่วโมง ให้กินเฉพาะอาหารเหลว ให้ PO ATB (penicillin, clindamycin)

Alveolar ridge fracture

Urgent consultation ENT, dentist

Laceration, dentoalveolar soft tissue trauma

Buccal mucosa: ถ้า laceration > 1 ซม.ให้เย็บด้วย chromic gut หรือ Vicryl แบบ buried knot; Through-and-through laceration ให้ดูว่าไม่มี salivary duct หรือ facial nerve injury ให้ repair mucosa ก่อนแล้ว suture skin (6-0 nylon, Prolene, หรือ rapidly absorbable suture) นัดดูแผล 2-3 วัน บ้วนปาก 4-6 ครั้ง/วัน กินแต่อาหารอ่อน
Gingiva: repair ใน large laceration, flap, หรือ exposed bone ใช้ 4-0, 5-0 vicryl, Dexon อาจจะเย็บยากเพราะมี supporting soft tissue น้อย ให้เย็บ gingiva โดยไปคล้องรอบฟัน โดยใช้ฟันเป็นตัวยึดไว้

Frenulum: maxillary frenulum laceration จะปวดมากจำเป็นต้องให้ analgesic ให้ repair ในรายที่แผลยาวไปถึง mucosa รอบๆ ใช้ chromic, Vicryl, หรือ Dexon; lingual frenulum จะมีเลือดออกมาก มักจำเป็นต้องเย็บเพื่อหยุดเลือด
Tongue: repair ในแผลที่ขอบแผลไม่มาเสมอกัน แผลที่ขอบลิ้น เลือดออกมาก เป็น flap หรือลึกถึง muscle ให้ทำ local anesthesia หรือ lingual block ใช้ chromic, Vicryl, หรือ Dexon 4-0 เย็บแบบ buried knot ในแผลที่ลึกถึง muscle สามารถเย็บรวบชั้น mucosa และ muscle ได้เลย

Oral hemorrhage

ตรวจ lab test ในรายที่สงสัย pathologic coagulopathy
Direct pressure: ถ้ามี clot อยู่แค่ใน socket ไม่ต้องทำอะไร ถ้า clot มากเกินไป (มี bleed ซึมมาจากข้างใต้) ให้ irrigation + suction ออกแล้วใช้ dental roll gauze หรือ 2-x2-inch gauze ชุบ topical vasoconstrictor กดที่ bleeding site แล้วรอ 15 นาที
ถ้ายังมี active bleeding ให้ทำ infiltration ด้วย lidocaine with epinephrine ที่ gingiva รอบๆ socket แล้วให้กัด gauze ต่ออีก 15 นาที
ถ้ายังมี persistent bleeding ให้ใส่ Gelfoam (อาจชุบด้วย topical thrombin) เข้าไปใน socket แล้วเย็บปิด gingiva หลวมๆด้วย 3-0 absorbable figure-of-eight suture และให้ผู้ป่วยกัด gauze ทับตำแหน่ง suture ไว้
หลังเลือดหยุดให้ NPO ต่ออีก 4 ชั่วโมง แล้วให้กินแต่อาหารอ่อน ถ้าเย็บด้วย silk ให้นัดตัดไหม 7 วัน
ผลิตภัณฑ์ใหม่ที่ออกแบบมาสำหรับ postextraction/oral bleeding เช่น chitosan dental bandage (Hemcon)

Alveolar osteitis (Dry socket)

แยกจาก osteomyelitis ซึ่งจะมี fever, leukocytosis, malaise, nausea
ทำ local anesthesia แล้ว irrigation + suction เอา debris ออก
Fill socket ด้วย gauze (¼ inch) ชุบด้วย eugenol หรือ local anesthesia และนัดมาเปลี่ยน gauze ในอีก 24-36 ชั่วโมง หรืออาจใช้ Gelfoam ผสมกับ eugenol นอกจากนี้ยังมี commercial product เช่น Dry Socket Paste, Dressol-X
ให้ PO NSAIDs, นัด F/U dentist ในวันต่อมา

Pericoronitis

ให้ดูว่าไม่มี deep space infection ถ้ามีให้ IV ATB + consultation และมักต้องทำ tooth extraction
ทำ local anesthesia และ irrigation submucosal debris
ให้บ้วนปากด้วย saline, ให้ PO ATB + F/U dentist ใน 24-48 ชั่วโมง

Dentoalveolar abscess drainage

ทำ local anesthetic
Intraoral technique: ไม่ต้องเช็ดด้วย antiseptic ใช้ no.11 หรือ 15 blade กรีดในจุดที่มี fluctuation โดยชี้ปลายมีดไปทาง alveolar bone แล้วใช้ hemostat ทำ blunt dissection แล้ว irrigation ด้วย NSS ถ้าแผลมีขนาดใหญ่ให้ใส่ gauze drain โดยเย็บปลาย gauze ไว้กับ mucosa เพื่อป้องกัน aspiration แนะนำให้บ้วนปากด้วย salt water ทุกชั่วโมง และนัด F/U dentist 24-48 ชั่วโมง ให้ PO ATB
Extraoral technique: แนะนำให้ทำ intraoral approach ถ้าเป็นไปได้ แต่อาจทำ extraoral approach ในกรณีที่ abscess กระจายไปที่ใบหน้า และมี localized fluctuation
ให้คิดถึงสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิด dental infection อื่นๆด้วย เช่น osteomyelitis ของ mandible, tumor