Premature ventricular complex

 Premature ventricular complex

• PVC พบได้เป็นปกติในประชากรทั่วไป (80%) ค่าปกติ คือ < 500/24 ชั่วโมง โดยพบเพิ่มขึ้นตามอายุ และปัจจัยอื่นๆ เช่น faster sinus rate, hypokalemia, hypomagnesemia, และ hypertension
• S&S: ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ อาการใจสั่น เกิดจาก post-PVC pause หรือ post-PVC beat hypercontraction โดยปกติ PVC จะไม่ทำให้เกิด hemodynamic compromise ยกเว้นว่ามี severely depressed LVEF หรือมี underlying bradycardia
• Typical ECG finding: QRS > 120 ms, QRS morphology ไม่เหมือน typical LBBB หรือ RBBB, opposite T wave direction, compensate pause (PP interval ยาว 2 เท่า)
• No investigation ถ้าสุขภาพโดยทั่วไปดี ไม่มีอาการและไม่มีประวัติโรคหัวใจในครอบครัว ตรวจร่างกายปกติ ECG ปกติ เป็น unifocal PVC < 500/24h และไม่มี exertional PVCs
• Ix (ขึ้นกับ Hx, PE): electrolytes (+ K, Mg), CBC, TSH, BNP, ABG, drug screen (cocaine, amphetamine), digoxin level
• Refer: รายที่มีหรือสงสัยโรคหัวใจ มีอาการผิดปกติ มี high PVC burden (> 10%) แนะนำให้ส่งตัวพบ cardiologist เพื่อตรวจเพิ่มเติม (ambulatory ECG monitoring, lab studies, echocardiography, EST, cardiac MRI)
• Risk for PVC-induced cardiomyopathy เช่น PVC burden > 10%, boarder PVC, interpolated PVC (RR interval ไม่เปลี่ยน), epicardial PVC origin (pseudo-delta wave > 50 ms, shortest RS > 115 ms, Q wave in aVL)
• Risk for VT/ VF ได้แก่ Purkinje PVC origin (short coupled PVC (PVC เกิดหลัง QRS < 300 ms [R on T]); Right Purkinje origin มักเป็น wide QRS + LBBB/LAD + late precordial transition > V4; Left Purkinje มักเป็น RBBB + relatively narrow QRS + RAD [anterior Purkinje] หรือ LAD [posterior Purkinje]), Malignant RVOTLVOT PVC (กลุ่มนี้จะแยกยากกว่า เพราะ CI > 300 จะสงสัยถ้า prematurity index < 0.73 [coupling interval/R-R interval ของ sinus cycle ก่อนหน้า])

• ABC-VT risk score มีการนำมาใช้เพื่อประเมินความเสี่ยง (reduced LVEF, HF, cardiac death); score < 4 = low risk

• ในรายที่ไม่มีอาการ และ PVC burden < 10% ไม่ต้องรักษา หรือถ้ามี structural heart disease ให้เน้นรักษาโรคเดิม ซึ่งมักมี beta-blocker ที่สามารถลดจำนวน PVC ลงได้
• ในรายที่มีอาการ ให้รักษาสาเหตุก่อน (alcohol, caffeine, illicit drugs, thyroid, electrolyte) ให้เลือกยาในกลุ่ม beta-blocker หรือรองมาคือ CCB ก่อน ในรายที่รักษาไม่ได้ผลให้พิจารณาทำ catheter ablation หรือ long term antiarrhythmic therapy (ในกรณีที่ไม่สามารถทำ ablation ได้  ถ้ามี structural heart ให้ amiodarone หรือถ้าไม่มี structural heart ให้ flecainide, propafenone)
• Metoprolol 25 mg PO BID (rarely > 200 mg/d)
• Carvedilol 3.125 mg PO BID (max 25 mg BID)
• Bisoprolol 2.5 mg PO OD (max 10 mg OD)
• Atenolol 25 mg PO OD (rarely > 100 mg/d)
• Propanolol 10 mg PO BID-TID (max 320 mg/d; DOC ใน pediatric, some channelopathy, hyperthyroidism)
• Diltiazem 60 mg PO BID (max 480 mg/d)
• Verapamil 80 mg PO TID (max 480 mg/d)
• ในรายที่มี high PVC burden ร่วมกับมี PVC-induced cardiomyopathy + LVEF < 50% ถ้าไม่มีอาการให้ beta-blocker หรือ CCB ก่อน แต่ถ้าไม่ดีขึ้นหรือมี HF ให้ทำ radiofrequency catheter ablation ร่วมกับให้ beta-blocker

 

Ref: Up-To-Date

Pediatric trauma

Pediatric trauma

ดูเรื่อง approach to pediatric emergencies

Patterns of injury

• เดินถนนโดนรถชน:
• Low speed -> leg fracture
• High speed -> multiple trauma, head/neck injuries, leg fracture
• โดยสารรถยนต์:
• Restrained -> chest + abdominal injuries, low spine fracture
• Unrestrained -> multiple trauma, head/neck injuries, scalp/facial laceration
• ตกจากที่สูง:
• Low -> upper limb fracture
• Middle -> head/neck injuries, upper + lower limb fracture
• High -> multiple trauma, head/neck injuries, upper + lower limb fracture
• ตกจากรถจักรยาน:
• Striking handlebar -> internal organ injuries
• With helmet -> upper limb fracture
• Without helmet -> head/neck lacerations, scalp/facial laceration, upper limb fracture

ลักษณะเฉพาะของผู้ป่วยเด็ก

• เด็กมีขนาดตัวเล็ก เมื่อโดนกระแทก เมื่อเทียบต่อพื้นที่จึงถูกกระทำด้วยแรงที่มากกว่า ร่างกายเด็กมี fat และ connective tissue น้อยกว่า และอวัยวะต่างๆอยู่ใกล้กันมากกว่า เมื่อแรงกระจายไปจึงเกิดการบาดเจ็บหลายอวัยวะมากกว่าผู้ใหญ่
• สัดส่วนของหัวในเด็กโตกว่าผู้ใหญ่ จึงเกิด brain injury ได้มากกว่า
• พื้นที่ผิวมากเมื่อเทียบกับ body mass ทำให้เสียความร้อนมากกว่า มีโอกาสเกิด hypothermia เร็วกว่า
• กระดูกยืดหยุ่นกว่า และ calcified ไม่หมด โอกาสเกิด fracture น้อยกว่า สามารถมี internal organ injury ได้โดยไม่มี fracture (brain injury, pulmonary contusion)
• เมื่อได้รับอุบัติเหตุ ความเครียด ความเจ็บปวด อาจทำเด็กเล็กมีอารมณ์ไม่คงที่ เกิดพฤติกรรมถดถอย เด็กมีข้อจำกัดในการสื่อสารกับคนที่ไม่คุ้นเคยและยิ่งในสถานการณ์ที่เด็กกำลังเจ็บ แพทย์ควรปลอมประโลม บรรเทาปวด และให้พ่อแม่อยู่ด้วยเพื่อช่วยให้เด็กลดความกลัวและวิตกกังวล
• อุบัติเหตุรุนแรงพบว่าส่งผลต่อพัฒนาการของเด็กอย่างมากเป็นเวลานานหลายปี เช่น personality change, cognitive/physical handicaps, social/affective/learning disabilities
• ผลต่อ bony development เช่น ขายาวไม่เท่ากัน (femur growth center), scoliosis/kyphosis/gibbus deformity (thoracic vertebra growth center);ผลต่อ solid organ เช่น splenectomy (เสี่ยงต่อ sepsis)
• Ionized radiation เพิ่มความเสี่ยงต่อ malignancy
• ปัญหาเรื่องความพร้อมของอุปกรณ์และเครื่องมือสำหรับเด็ก การใช้ length-based resuscitation tape (Broselow tape) เพื่อเลือกขนาดยาและขนาดอุปกรณ์ที่เหมาะสมกับน้ำหนักของเด็ก

Airway

Anatomy

• เด็กมีขนาดศีรษะโต และ occiput มีขนาดใหญ่ ทำให้เวลาเมื่อเวลานอนราบแล้ว posterior pharynx จะไปกด anterior pharynx ให้รองผ้าสูง 1 นิ้วใต้ลำตัวเพื่อให้ midface ขนานกับ spinal board และ spinal column อยู่ใน neutral alignment
• Soft tissue ในปากมีขนาดใหญ่ (tonsil, tongue) เมื่อเทียบกับขนาด oral cavity; larynx เป็นรูป funnel shape ทำให้ secretion ไปคั่งอยู่ที่ retropharyngeal area; larynx และ vocal cord อยู่ cephalad + anterior ทำให้เห็นยาก ให้จัดท่าเป็น neutral position
• Trachea สั้น (infant 5 cm) ทำให้เสี่ยงต่อ right mainstem intubation ได้ ให้คำนวณความลึก = 3 x tube size

Management

• จัดท่าให้ midface ขนานกับเตียง ทำ jaw-thrust + bimanual inline immobilization + clear secretion + ให้ oxygen; ถ้า unconscious ให้ maintain airway ด้วย mechanical method หลังให้ preoxygenation
• Oral airway ใส่เฉพาะในรายที่ unconscious โดยใช้ tongue blade technique
• Orotracheal intubation ใส่ในรายที่ต้อง maintain airway, ventilator support (severe brain injury, ventilator failure, significant hypovolemia with depressed sensorium/operative intervention); ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ cuffed ETT เพราะ ventilation ดีกว่า โดย monitor cuff pressure < 30 mmHg; ประมาณ ETT size ได้จากขนาดรูจมูก หรือปลายนิ้วที่เล็กที่สุด หรือใช้ length-based pediatric resuscitation tapes
• Drug-assisted intubation (RSI):
• Preoxygenation
• Pretreatment: atropine 0.1-0.5 mg (เฉพาะใน infant)
• Induction: ถ้า hypovolemia ให้ etomidate 0.1 mg/kg หรือ midazolam 0.1 mg/kg; หรือถ้า euvolumia ให้ etomidate 0.3 mg/kg หรือ midazolam 0.1 mg/kg)
• Paralysis: succinylcholine 1 mg/kg (2 mg/kg ถ้า < 10 kg), vecuronium 0.1 mg/kg, rocuronium 0.6 mg/kg)
• Intubation
• Post-intubation: check position
• ให้ฟัง breath sound เป็นระยะเพื่อตรวจสอบตำแหน่ง tube
• ถ้าไม่แน่ใจตำแหน่ง tube และไม่สามารถแก้ปัญหาได้ทันที ให้ remove tube และใส่ใหม่ (คิดถึง DOPE)
• Cricothyroidotomy เป็น rescue airway เช่นเดียวกับ LMA ทำโดยใช้ needle-jet insufflation; ไม่ทำ surgical cricothyroidotomy ในเด็ก < 12 ปี

Breathing

• RR ใน infant 30-40/min, older child 15-20/min; TV 4-6 mL/kg (แต่การ assist ventilation จะให้ TV 6-8 mL/kg -10 mL/kg)
• แนะนำให้ใช้ pediatric BVM ในเด็ก < 30 kg; การใช้ adult BVM เสี่ยงจะเกิด barotrauma
• Acid-base abnormality ที่พบบ่อยระหว่าง resuscitation คือ respiratory acidosis (hypoventilation) ถ้าให้ bicarbonate จะทำให้อาการแย่ลง
• Needle/tube thoracostomy: needle ใช้ 14-, 18-guage over-the-needle catheter แทงที่ 2^nd ICS (เหนือต่อ 3^rd rib); tube เลือกขนาดประมาณ ETT size x 4 (หรือใช้ length-based pediatric resuscitation tapes)

Circulation and shock

• Systemic response ต่อ blood loss ในเด็ก จะตอบสนองช้ากว่าในผู้ใหญ่ ต้องเสีย blood 30% ถึงเริ่มมี SBP ลดลง มีแค่ tachycardia และ poor skin perfusion ที่มีตั้งแต่แรก แบ่งเป็น
• Mild < 30% : normal BP (80-90 + อายุ  x 2), normal PP, tachycardia, weak peripheral pulse; anxious; cool, mottled skin, prolonged capillary refill; low UO
• Moderate 30-45%: low normal BP (70-80 + อายุ  x 2 ), narrowed PP, marked tachycardia, absent peripheral pulse; dulled response to pain; cyanotic skin
• Severe > 45%: hypotension (< 70 + อายุ  x 2), narrowed PP (หรือ undetected DBP), tachycardia then bradycardia, very weak/absent central pulse; comatose; pale/cool skin; no UO
• Urine output: Low normal = infant < 2 mL/kg/h, young child < 1.5 mL/kg/h, older child < 1 mL/kg/h, adolescent < 0.5 mL/kg/h
• Estimate BW ดีสุดคือถามคนเลี้ยง รองมาคือ length-base resuscitation tape สุดท้ายคือใช้สูตร (2 x อายุ) + 10
• Blood volume infant = 80 mL/kg; child 1-3 y = 75 mL/kg; child > 3 = 70 mL/kg
• Venous access การเปิด IV แนะนำเริ่มจาก percutaneous peripheral (antecubital fossa, saphenous vein) x 2 ครั้ง -> IO (anteromedial tibial, distal femur) -> percutaneous femoral vein (Seldinger) -> percutaneous internal/external jugular vein, subclavian vein (สำหรับ pediatric expert) -> venous cutdown (saphenous vein)
• Fluid resuscitation ใช้หลัก crystalloid restrictive balanced blood product resuscitation โดยเริ่มจาก isotonic crystalloid 20 mL/kg bolus then PRC 10-20 mL/kg + FFP 10-20 mL/kg + platelet
• หลังให้ crystalloid +/- blood จะตอบสนอง (HR ช้าลง ตื่นมากขึ้น peripheral pulse + skin color กลับมา มือเท้าอุ่น SBP เพิ่มขึ้น PP เพิ่มขึ้น UO 1-2 mL/kg/h) มีการตอบสนอง 3 แบบ คือ response (อาการคงที่หลังให้ crystalloid), transient response (อาการคงที่ชั่วคราวหลังให้ fluid + blood), non-response (อาการไม่ดีขึ้น)
• กลุ่ม transient response และ non-response ต้องให้เลือดเพิ่ม และ activate massive transfusion protocol + พิจารณา early operation 
• Urine output goal: infant 1- 2 mL/kg/h, child > 1 y 1-1.5 mL/kg/h, teenager 0.5 mL/kg/h; + monitor urine sp.gr เพื่อดู response ต่อ resuscitation (ใส่ Foley catheter ในคนที่ได้ IVF มากๆ)

Disability

• GCS ในเด็ก verbal 5 (appropriate, social smile), 4 (ร้อง ปลอบได้), 3 (ร้องปลอบไม่ได้), 2 (กระสับกระส่าย), 1 (none)

Exposure

• Thermoregulation ในเด็ก heat loss ง่าย ระหว่าง resuscitation ที่ต้องถอดเสื้อผ้า ให้มี heat lamps, heater, thermal blanket, warm room, warmed IVF/blood product หลังจากตรวจเสร็จให้คลุมด้วย warm blanket

CPR

• ถ้า CPR > 15 นาที ก่อนมาถึง ER หรือมี fixed pupil เป็น non-survivors
• ถ้ามาถึง ER ยัง CPR อยู่มาเป็นเวลานานแล้ว ไม่ต้อง resuscitation ต่อ

Head trauma

Assessment

• Prognosis ในเด็กดีกว่าผู้ใหญ่ (เด็ก < 3 ปีแย่กว่าเด็กวัยอื่น) แต่เด็กไวต่อ secondary brain injury มากกว่า (hypoxia, hypovolumia)
• Infant สามารถ bleed จน shock ได้ (subgaleal, IVH, EDH) และเพราะ fontanelle ยังไม่ปิด จึงเกิดอาการแสดงช้าจาก intracerebral mass lesion
• Vomiting และ amnesia พบได้บ่อยในเด็ก ไม่ได้แสดงว่ามี IICP ยกเว้นมี persistent vomiting ต้องทำ CT brain
• Seizure หลังการบาดเจ็บ พบได้บ่อยในเด็ก แต่ต้องทำ CT brain
• เด็กพบ focal mass lesion น้อยกว่าผู้ใหญ่ แต่เกิด brain swelling ได้มากกว่า ทำให้เกิด IICP
• Consultation และทำ early ICP monitoring ใน GCS < 8 (หรือ motor 1-2), มี multiple injury with brain injury (ต้องการ IV resuscitation มาก, ต้อง surgery, prolonged assessment), CT brain มี sign ของ brain swelling/herniation
• Medication ปรับตามขนาดตัว ยาที่ให้บ่อย ได้แก่ 3%hypertonic, mannitol, levetriacetam, phenytoin

Management

• ABCDEs ป้องกัน secondary brain injury
• การใส่ ETT ในเด็กที่ไม่ร่วมมือ อาจให้ sedation + neuromuscular blockage (เพื่อป้องกัน IICP)
• PECARN criteria สำหรับ head CT ได้แก่
• แนะนำให้ CT ถ้า ซึม (GCS 14) แตก (palpebral skull fracture [< 2 y], basilar skull fracture [> 2 y])
• แนะนำ observe 4-6 ชั่วโมง หรือ CT ถ้าอาการไม่ดีขึ้น (ตามประสบการณ์, multiple finding หรือ isolate finding [พบ ciTBI < 1 %], worsening symptoms, parental preference, < 3 mo) ได้แก่
• อายุ < 2 ปี : อุบัติเหตุรุนแรง หมดสติ > 5 วินาที ศีรษะปูดบวม (ยกเว้นหน้าผาก) ผู้ปกครองเห็นว่าพฤติกรรมไม่ปกติ  
• อายุ > 2 ปี : อุบัติเหตุรุนแรง หมดสติ ปวดศีรษะรุนแรง อาเจียน  
• อุบัติเหตุรุนแรง (severe mechanism) ยกตัวอย่างเช่น กระเด็นออกจากรถ รถคว่ำ คนโดยสารเสียชีวิต คนเดินถนนหรือรถจักรยาน (ไม่ได้สวมหมวกนิรภัย) โดนรถจักรยานยนต์ชน ตกจากที่สูง > 1.5 เมตร (อายุ > 2 ปี) หรือ > 0.9 เมตร (อายุ < 2 ปี) ศีรษะกระแทกรุนแรง

• Infant Scalp Score (ISS) มีความไวสูงในการประเมินทารกที่มาด้วย scalp hematoma ซึ่งถ้า score > 4 จะสัมพันธ์กับการที่ต้อง admit > 2 คืน การทำ intervention หรือ neurosurgery

Chest trauma

• เป็น marker ที่แสดงว่าน่าจะมี multiple injuries (พบ 2/3)
• Chest wall มีความยืดหยุ่น จะส่ง energy ผ่านลงไป pulmonary parenchyma ทำให้เกิด pulmonary contusion; rib fracture และ mediastinal injury พบน้อย ถ้ามีแสดงว่าเป็น severe impact force
• เกิด tension pneumothorax ง่ายเพราะมี mobile mediastinum
• Diaphragmatic rupture, aortic transection, major tracheobronchial tears, flail chest, cardiac contusion พบน้อย
• ส่วนใหญ่ทำ CXR ก็เพียงพอในการวินิจฉัย

Abdominal trauma

Assessment

• เด็กมักตื่นตกใจ ให้พูดกับเด็กด้วยความสงบ ไม่เสียงดัง ถามเกี่ยวกับอาการปวดท้อง และคลำเบาๆดู muscle tone ไม่ทำ deep palpation ตั้งแต่แรก (voluntary guarding)
• ถ้า upper abdomen distention ให้ใส่ gastric tube ตั้งแต่ในช่วง resuscitation phase (OG ในทารก)
• ถ้ามี shoulder-/lab-belt marks ให้สงสัย intraabdominal injury โดยเฉพาะถ้ามี lumbar fracture, intraperitoneal fluid, persistent tachycardia
• ใส่ urinary catheter เพื่อ decompression bladder ช่วยในการตรวจ abdomen

Diagnostic adjuncts

• CT with contrast แนะนำให้ทำใน blunt injury + no hemodynamic abnormality; early consult surgeon; ในเด็กมักต้องทำ sedation จึงต้องมีแพทย์ที่เชี่ยวชาญ pediatric airway และ venous access ร่วมดูด้วย; พยายามให้ expose ต่อ radiation น้อยที่สุด (ALARA) ให้ทำ scan เฉพาะบริเวณที่สงสัย โดยใช้ radiation dose ต่ำที่สุด
• FAST: ถ้าพบเลือด (มากหรือน้อยไม่ช่วยบอกว่าต้อง operative หรือ non-operative Tx) หรือไม่พบ (r/o intraabdominal injury ไม่ได้) ก็ไม่ช่วยเปลี่ยน management
• DPL:ใช้ในที่ที่ไม่มี CT, FAST ใส่ warmed crystalloid 10 mL/kg ทำโดย surgeon ที่เป็นคนดูต่อเท่านั้น

Nonoperative Mx

• มักทำใน solid organ injuries ที่ hemodynamically normal หรือ stabilize อย่างรวดเร็วหลังให้ fluid resuscitation
• ทำในที่ที่มี pediatric ICU; ในที่มีทรัพยากรน้อยอาจต้องทำ operative Tx ใน solid organ injury

Specific visceral injury

• blunt pancreatic injury, RUQ injury, lab-belt injury จากการกระแทกหน้าท้องทำให้อวัยวะภายในโดนกดกับ spine ด้านหลัง
• ที่พบในเด็กมากกว่าในผู้ใหญ่ ได้แก่, small bowel perforation ที่ ligament of Treitz, mesenteric/small bowel avulsion, bladder rupture
• Lab belt mark หรือมี Chance fracture ให้สงสัย enteric disruption
• Penetrating injury ที่ perineum หรือ straddle injury ทำให้เกิด intraperitoneum injury ได้เพราะอยู่ใกล้กัน   

Spinal cord injury

Radiologic consideration

• Pseudosubluxation C2/C3 (upto 3 mm) พบได้บ่อย (40% ในเด็ก < 7 ปี, 20% ในเด็ก < 16 ปี) โดยเฉพาะในท่า flexion แยกจาก cervical spine injury คือ ตรวจร่างกายผิดปกติ (soft tissue swelling, muscle spasm, step-off deformity, neurological exam) ให้ film ในท่า neutral โดยหนุนผ้าหนา 1 นิ้วตั้งแต่ไหล่ถึงสะโพก
• Dens: พบระยะห่างระหว่าง dens กับ anterior arch ของ C1 เพิ่มขึ้นได้ในเด็กเล็ก; radiolucent ที่ base ของ dens ในเด็ก < 5 ปี (basilar odontoid synchrondosis); radiolucent ที่ apical ของ dens ในเด็ก 5-11 ปี (apical odontoid epiphyses)
• Spinous process มี growth center อาจเข้าในผิดว่าเป็น fracture ที่ tip
• SCIWORA พบได้ในเด็ก ถ้าประวัติ หรือ neurological exam สงสัย spinal cord injury ให้ถือว่าเป็น unstable injury ไว้ก่อน ให้ limited spinal motion และ consultation
• CT, MRI ไม่ใช้เป็น routine screening ควรทำ plain film ก่อน ทำ CT/MRI ในรายที่ inadequate/abnormal plain film, neurological finding, ประเมิน spine ใน traumatic brain injury

Musculoskeletal trauma

• ประวัติมีความสำคัญ (ความรุนแรง กลไก เวลา) เพราะ x-ray วินิจฉัยยากกว่า และให้ระวัง child maltreatment
• Blood loss จาก long bone fracture และ pelvic fracture เกิดน้อยกว่า (femur fx -> Hct drop 4%) ถ้ามี hemodynamic instability ต้องหา bleeding source อื่นๆ
• Fracture ที่พบใน immature skeletal ได้แก่ physis injury (growth arrest), green stick, Buckle injury, supracondylar fracture (elbow/knee) ให้ระวัง vascular และ growth plate injury
• Splint ในเด็กมักทำ simple splint ก็เพียงพอและนัดพบ ortho แต่ถ้ามี vascular compromise อาจลองทำ reduction 1 ครั้งแล้ว simple splint/traction และทำ emergency evaluation

Child maltreatment

• ประวัติและตรวจร่างกายไม่เข้ากัน ให้ประวัติไม่ตรงกัน ประวัติเป็นไปไม่ได้ (ตาม development)
• มาช้า บาดเจ็บเป็นซ้ำๆ ไปมาหลายที่ (shopping) ผู้ปกครองมีพฤติกรรมไม่เหมาะสม
• ตรวจร่างกาย มีการบาดเจ็บหลายครั้ง หลายระยะ บาดเจ็บรอบปาก ก้น อวัยวะเพศ บาดเจ็บแปลกๆ (bite, cigarette, robe mark, sharply demarcated burn ) บาดเจ็บรุนแรง (long bone fx [< 3 y], rupture viscera, multiple subdural hematoma [without skull fracture], retinal haemorrhage, skull/rib facture [< 2 y])

Ref: Tintinalli ed8th, ATLS ed10th, Up-To-Date

Airway and ventilation management in COVID-19

Airway and ventilation management in COVID-19

PPE ที่แนะนำสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ป่วยโดยตรง ได้แก่

• Medical mask
• Gown
• Gloves
• Eye protection (goggles, face shield)

ถ้าต้องทำหัตถการที่ทำให้เกิดละอองลอย (aerosol) ให้ใส่ apron และใส่ respirator N95 หรือ FFP2

**ขั้นตอนการถอดชุด

Respiratory care

• Supportive care อื่นๆ ได้แก่ vascular access (CVC, A-line), IV fluid (แนะนำให้ vasopressor มากกว่า large volume IV resuscitation [> 30 mL/kg]), nutrition support
• หลีกเลี่ยง nebulizer แนะนำให้ใช้ inhaler แทน
• Oxygen therapy ใช้ O₂ ให้น้อยที่สุด โดยเป้าหมายให้ SpO₂ > 94% ในช่วง resuscitation และให้ maintenance > 90%
• Nasal cannula เปิด O₂ flow 2-6 LPM อาจใส่ไว้ใต้ facemask โดยเฉพาะถ้าไม่ได้อยู่ใน airborne isolation room หรือระหว่างเคลื่อนย้าย
• Non-rebreathing face mask ใส่ไว้บน facemask เปิดได้ถึง 10 LPM

• HFNC มีความเสี่ยงต่อการเกิดละอองลอย (aerosol) ให้ใส่ไว้ใต้ facemask หรือ N95 (ระหว่างที่บุคลากรเข้าไปดูแลผู้ป่วย) ใช้ flow ให้น้อยที่สุด (เช่น 20 L/min + FiO₂ 0.4) โดยปกติแนะนำ HFNC > NIV ยกเว้นว่ามี acute hypercapnia จาก COPD/CHF หรือมีปัญหา OSA หลังจากนั้นให้ประเมินผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง
• NIPPV แนะนำ full-face mask > nasal/oronasal mask และใช้ dual circuit + filter ที่ expiratory limb ตั้ง ventilator เริ่มจาก CPAP ใช้ pressure ที่น้อยที่สุด (5-10 cmH₂O)

***บางแห่งอาจแนะนำให้ทำ early intubation แทนการใช้ HFNC หรือ NIV โดยต้องพิจารณาถึงประโยชน์ (avoid aerosol) และโทษ (unnecessary intubation, ventilator demand)  

• Self-proning กระตุ้นให้ผู้ป่วยนอนคว่ำมากเท่าที่ทำได้

 

Intubation

ส่วนใหญ่แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 มักจะแนะนำให้ early intubation ซึ่งขึ้นอยู่กับแนวทางปฏิบัติของแต่ละที่ เช่น จะใช้ HFNC/NIV ก่อนหรือไม่

สิ่งสำคัญ คือ การติดตามอาการ + ABG อย่างใกล้ชิดทุก 1-2 ชั่วโมง ลักษณะที่แสดงว่าควรทำ intubation แล้วได้แก่

• อาการแย่ลงอย่างรวดเร็ว
• อาการไม่ดีขึ้นหลังให้ O₂ supplement มากขึ้น (O₂ sat < 90%; HFNC > 40 L/min + FiO₂ > 0.6)
• ABG pH < 7.3 + PaCO₂ > 50
• Hemodynamic instability หรือมี multiorgan failure

ขั้นตอน

หลักการ คือ ควรทำ intubation สำเร็จในครั้งเดียว จึงควรให้แพทย์ที่มีประสบการณ์ในการใส่ ETT สูงสุดเป็นคนทำ และควรเลือกวิธี RSI เพื่อหลีกเลี่ยงการพุ้งกระจายจากการไอ

Preparation: “เตรียมคน เตรียมอุปกรณ์ เตรียมยา”

• เตรียมคน
• ผู้ป่วยอยู่ในห้อง negative pressure (ถ้าเป็นไปได้)
• แพทย์ 1 คน + พยาบาล 2 คน +/- แพทย์/พยาบาลดมยา (ใส่ PPE standby นอกห้อง กรณี difficult airway)
• PPE (gown + cap +/- shoe covers; double gloves, face shield, N95/PAPR)
• สรุปขั้นตอนและข้อควรระวังให้ทีมฟัง

• เตรียมอุปกรณ์พื้นฐาน (SOAP ME) รวมถึง video laryngoscope, BVM with HEPA filter, ventilator + tubing with closed suctioning system + HEPA filter, smooth cramp สำหรับ ETT, ETCO₂
• เตรียมยาให้พร้อมใช้ก่อนเข้าห้อง

Preoxygenation

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า upright หรือ reverse Trendelenburg position ให้ low-moderate flow (10-15 L/min) 100% O₂ x 3-5 นาที
• ถ้าจำเป็นอาจใช้ modified NIV โดยใช้ full-face mask + tightly fitting + HEPA filter
• กรณีที่ยัง hypoxia (O₂ < 93%) หลังให้ O₂ mask with bag และ NIV อาจใช้ BVM + PEEP + HEPA filter โดยให้ hold mask ด้วย 2 มือ พยายามไม่ให้มีลมรั่ว เปิด O₂ flow 15-25 LPM โดยไม่ต้องบีบ Ambu-bag (บางแหล่งให้ผู้ป่วย on cannula 5 LPM ไปด้วย)
• ถ้าจำเป็นต้องบีบ Ambu-bag ให้ใช้ tidal volume ให้น้อยที่สุด บีบสัมพันธ์กับการหายใจของผู้ป่วย

• ในคนที่กระสับกระส่ายไม่ร่วมมือ อาจให้ ketamine ขนาดต่ำไปก่อน (0.5 mg/kg IV) เพื่อให้การ hold mask ทำได้ดีขึ้น (ในการให้ยาช่วง induction ให้ใช้ ketamine ที่เหลือ)

Pretreatment

• อาจให้ IVF bolus ในคนที่มี dehydration แต่หลีกเลี่ยง high-volume fluid resuscitation ในคนที่เสี่ยงต่อ ARDS
• อาจให้ vasopressor (NE) infusion ในคนที่มี hypotension หรือ hemodynamic instability

Paralysis and induction

• แนะนำให้ full dose NMBA (rocuronium 1.5 mg/kg, succinylcholine 2 mg/kg) เพื่อหลีกเลี่ยง cough

Placement & post-intubation Mx

• ใช้ video laryngoscopy ใส่ ETT ลึก 19-22 cm (อาจลดการ CXR เพื่อยืนยันตำแหน่ง)
• ให้ blow cuff ก่อนทำ PPV (ต่อกับ ventilator circuit ที่เตรียมไว้เลย)
• ทุกครั้งเวลาต้อง connect หรือ disconnect ETT ให้ clamp ETT ก่อน (จังหวะ end-expiration)
• ให้ยา sedation ผู้ป่วยให้เพียงพอ เพื่อหลีกเลี่ยง accidental extubation หรือ tube disconnection positive pressure ventilation
• อาจทำ CVC ต่อเลย เพื่อลดโอกาสการปนเปื้อน

**FDA ไม่แนะนำให้ใช้ aerosol intubation box เนื่องจากการศึกษาพบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการสัมผัสโรคมากขึ้น และทำให้การใส่ ETT ช้า ยกเว้นเป็นกล่องชนิดคลุมสนิทสามารถลดการปนเปื้อนได้ แต่ก่อนเอากล่องออกต้องดูด aerosol ออกก่อน (wall suction 15 นาที)

Ventilator setting

Low tidal volume ventilation

• Assist control ตั้ง TV เริ่มจาก 6 mL/kg predicted BW (4-8 mL/kg PBW)
• RR 25-30/min ให้ match กับ baseline MV
• ปรับ FiO₂/PEEP ตามสัดส่วนให้ได้ O₂ sat 88-95% (PaO₂ 55-80 mmHg) ได้แก่ 0.3/5, 0.4/5-8, 0.5/8-10, 0.6/10, 0.7/10-14, 0.8/14, 0.9/14-18, 1.0/18-24
• ถ้า Pplat > 30 cmH₂O ให้ปรับ TV ลดลงทีละ 1 mL/kg (min 4 mL/kg PBW); ถ้า Pplat < 25 + TV < 6 mL/kg ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg หรือเป็น 6 mL/kg

Prone ventilation

• ในรายที่ low tidal volume ventilation แล้วอาการไม่ดีขึ้น (PaO₂/FiO₂ < 150 x 12 h หรือ worsening oxygenation) แนะนำให้ใช้ prone position 12-16 ชั่วโมงต่อวัน
• ถ้า Pplat > 30 cmH₂O ให้ปรับ TV ลดลงทีละ 1 mL/kg (min 4 mL/kg PBW); ถ้า Pplat < 25 + TV < 6 mL/kg ให้เพิ่ม TV ทีละ 1 mL/kg หรือเป็น 6 mL/kg
• Rescue Tx ในรายที่ทำ prone position แล้วไม่ดีขึ้น ได้แก่ recruitment maneuvers + high PEEP strategies, inhaled pulmonary vasodilator, NMB, ECMO

 

Ref:  PPE: Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19) (WHO); Using Personal Protective Equipment (PPE) (CDC); Uptodate