วันอาทิตย์ที่ 3 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Approach to pediatric emergencies

Approach to pediatric emergencies

ดังวลีที่ว่า ”เด็กไม่ใช่ผู้ใหญ่ที่ย่อส่วน”  เพราะเด็กมีความแตกต่างจากผู้ใหญ่ในหลายด้าน การดูแลผู้ป่วยเด็กจึงมีสิ่งที่ต้องรู้หลายเรื่องได้แก่

ต้องรู้จักใช้วิธีในการเข้าหาให้เหมาะสมกับพัฒนาการของเด็กในแต่ละวัย ได้แก่
  • 0-6 เดือน ในวัยนี้มี responsive smile ยังไม่กลัวคนแปลกหน้า ให้แม่อุ้มทารกไว้ ตรวจด้วยท่าทีที่นุ่มนวล ไม่จ้องตาเขม็ง คว้าตัว พูดเสียงดังให้ทารกตกใจ
  • 6 เดือน – 3 ปี ในวัยนี้จะมี stranger anxiety ในตอนแรกให้แพทย์อยู่ห่างจากผู้ป่วยพอสมควร ให้เด็กนั่งบนตักแม่  เพื่อให้เด็กรู้สึกปลอดภัย อาจทักทายเด็กด้วยถ้อยคำง่ายๆและอ่อนโยน เบนความสนใจด้วยวัตถุสีสด แสดงการใช้เครื่องมือต่างๆว่าไม่มีอันตราย เช่น เอา stethoscope แตะที่มือมารดาเพื่อลดความรู้สึกกลัวก่อนการตรวจจริง
  • 3-5 ปี วัยนี้อาจซักประวัติจากเด็กได้โดยตรง ลักษณะเด่นคือมี magical thinking เพราะฉะนั้นก่อนทำอะไรให้อธิบายให้ฟังสั้นๆก่อน แต่ไม่ควรลงรายละเอียดมากเพราะอาจทำให้ตื่นกลัวมากขึ้น
  • 5-12 ปี ซักประวัติจากเด็กได้โดยตรง วัยนี้จะมี concrete reasoning (เหตุผลแบบตรงไปตรงมา) ก่อนทำหัตถการให้อธิบายรายละเอียดให้ฟังก่อน
  • 12-17 ปี มีความรู้สึกเหมือนกับผู้ใหญ่ มี abstract reasoning (เข้าใจในภาพรวม) และมี autonomy (เจตจำนงอิสระ) ใช้หลักเดียวกับผู้ใหญ่คือมี confidentiality และ human dignity

การซักประวัติ
  • ในวัยที่ยังพูดไม่ได้ ประวัติจะได้จากคนเลี้ยง ซึ่งคนเลี้ยงที่รู้จักเด็กอย่างดีจะสามารถบอกได้ว่ามีความผิดปกติเกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเล็กๆน้อยๆ  
  • ประวัติอดีตที่มีความสำคัญในเด็กแรกเกิดและทารก คือประวัติโรคประจำตัวของแม่ ประวัติคลอด (ฝากครรภ์? โรคติดเชื้อหรือได้รับยาต่างๆระหว่างตั้งครรภ์? คลอดครบกำหนด?  คลอดปกติ? คลอดแล้วร้องทันที? กลับบ้านพร้อมแม่? มีตัวเหลืองหรือตัวเขียวหลังคลอด?)
  • ประวัติอดีตในเด็กอื่นๆที่สำคัญ ได้แก่ วัคซีนครบ? พัฒนาการตามวัย (ร่างกาย ภาษา อารมณ์ สังคม: การเรียน ชีวิตที่บ้าน ที่โรงเรียน)? ประวัติโภชนาการ (กินนมแม่? นาน? การเตรียมภาชนะในการผสมนม) พฤติกรรม (กิน นอน ออกกำลังกาย)

พัฒนาการด้านร่างกายและภาษาในแต่ละวัย
Motor ประมาณ 75-90 percentile:
  • 1 mo.: ยิ้มรับ
  • 2 mo.: ยกหัว (ยกหัว 45o)
  • 3 mo.: ชันคอ (ชันคอ 90o คอแข็ง)
  • 4 mo.: ชันอก มองตาม (180o)
  • 5 mo.: พลิกคว่ำ คว้าของ
  • 6 mo.: นั่งทรงตัวได้
  • 7 mo.: เปลี่ยนมือถือของ
  • 8 mo.: ถือของทั้ง 2 มือ
  • 9 mo.: ดึงตัวยืนขึ้น
  • 10 mo.: เอาของเคาะกัน (ของในแต่ละมือ)
  • 11 mo.: ยืนได้  2 วินาที
  • 12 mo.: หยิบของใส่ถ้วย
  • 13 mo.: ยืนแข็ง
  • 14 mo.: เดินได้คล่อง
  • 15 mo.: ถอยหลังยังได้ ขีดเส้นยุ่งๆ
Language: < 6 mo. ส่งเสียง, 12 mo. ส่งภาษา, 2 yr. พูดเป็นกลุ่มคำ, 3 yr. พูดเป็นประโยค 

ตรวจร่างกาย
  • การเข้าหาและวิธีการตรวจควรเหมาะสมตามระดับพัฒนาการ เลือกตรวจที่ที่รบกวนเด็กน้อยที่สุดก่อน
  • ประเมินตามหลัก PALS ดู pediatric assessment triangle ประเมิน ABCDE
  • ต้องรู้จัก vital signs ปกติในแต่ละช่วงอายุดังนี้

ประมาณน้ำหนักเด็กไทย P50
  • < 12 เดือน: kg = (อายุเป็นเดือน/2) + 4
  • 1-10 ปี: kg = (อายุเป็นปี x 2) + 8
  • > 10 ปี: kg = อายุเป็นปี x 3

ประมาณ V/S
  • < 2 ปี: HR 80-180 RR 20-40 (infant 30-60)
  • 2 ปี: HR 60-160 RR 15-30
  • SBP ที่ 50th percentile: 90 + (อายุ x 2) mmHg
  • SBP ที่ 5th percentile: 70 + (อายุ x 2) mmHg; (> 10 ปี เท่ากับ 90 mmHg; < 1 เดือน เท่ากับ < 60 mmHg)
  • MAP ที่  50th percentile: 55 + (อายุ x 1.5) mmHg

Ix:
  • ตามการวินิจฉัยแยกโรค สิ่งที่ต้องพิจารณาคือความจำเป็นในการตรวจ โดยเฉพาะโรคที่การตรวจเลือดมักไม่ค่อยช่วยในการรักษา เช่น febrile convulsion, dehydration, chest pain เพราะการเจาะเลือดเด็กทำให้เกิดความกลัว ความเจ็บปวดและยังมีความยุ่งยากมากกว่าอีกด้วย
  • การทำ imaging ต้องคำนึงถึงผลเสียและความยุ่งยากที่เกิดขึ้น ได้แก่ ionizing radiation (x-ray risk), sedation

Tx:

Dispositions: พิจารณา admit, transfer หรือ discharge นอกจากจะดูจากตัวโรคแล้วยังต้องพิจารณาจากความน่าเชื่อถือของคนเลี้ยงอีกด้วย


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)