Pediatric sepsis & Septic Shock

Pediatric sepsis & Septic Shock

นิยาม

• Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) จะต้องมี > 2 ข้อ (มี temp หรือ WBC อย่างน้อย 1 ข้อ) คือ core temp < 36 หรือ > 38.5^oC, tachycardia > 2 SD (หรือ bradycardia < 10^th percentile ในเด็ก < 1 ปี), mean RR > 2 SD, WBC เพิ่ม/ลดตามอายุ หรือ immature neutrophils > 10%
• Sepsis คือ มี infection ร่วมกับ SIRS
• Severe sepsis คือ sepsis ที่มี cardiovascular dysfunction (hypotension, need vasoactive drug; หรือมี 2 ข้อของ prolonged capillary refill, oliguria, metabolic acidosis, elevated arterial lactate), ARDS, หรือ > 2  organ dysfunction (เช่น GCS < 11; plt < 80,000; Cr > 2xUNL, TB > 4, ALT > 2xUNL )
• Septic shock คือ sepsis ที่มี cardiovascular dysfunction แม้ว่าจะให้ isotonic fluid > 40 mL/kg ใน 1 ชั่วโมง
• Refractory septic shock มี 2 ชนิด คือ fluid-refractory septic shock (ได้ fluid resuscitation > 60 mL/kg) และ catecholamine-resistant septic shock (ได้ dopamine > 10 mcg/kg/min หรือ direct-acting catecholamine [epinephrine, norepinephrine])

Sepsis recognition

• ผู้ป่วยที่สงสัย infection หรือมี temperature abnormality ร่วมกับมีความผิดปกติ > 3/8 ข้อ หรือ > 2/8 ข้อในกลุ่มเสี่ยง
• กลุ่มเสี่ยงได้แก่ malignancy, asplenia, bone marrow transplant, on catheter, solid organ transplant, severe MR/CP, immunocompromised
• ความผิดปกติ ได้แก่
1. Temp < 36 หรือ > 38.5^oC (> 38 ^oC ในเด็ก < 3 เดือน)
2. Hypotension < 70 + (อายุ x 2); SBP < 60 ในเด็ก < 1 เดือน
3. Tachycardia: > 10 ปี > 100; > 2 ขวบ > 140; > 3 เดือน > 190; < 3 เดือน > 205
4. Tachypnea: > 13 ปี > 16; > 6 ปี > 30; > 4 ปี > 34; > 1 ปี > 40; < 1 ปี > 60
5. Central capillary refill > 3 s (cold shock) หรือ < 1 s (warm shock)
6. Mental status abnormality เช่น ซึม กระสับกระส่าย สับสน ร้องไห้กวน
7. Pulse: weak (cold shock), bounding (warm shock)
8. Skin: mottled, cool (cold shock); flushed, erythroderma (warm shock)
• ในรายที่เข้าเกณฑ์สงสัย severe sepsis/septic shock ต้องได้รับการประเมินโดยแพทย์เพื่อยืนยันภาวะนี้ภายใน 15 นาที และเริ่มทำการ resuscitation ภายใน 15 นาทีหลังจากยืนยันแล้ว

Initial resuscitation

Hour-1 bundle

เป้าหมายเวลาภายใน 1 ชั่วโมงแรกสำหรับ septic shock (ภายใน 3 ชั่วโมงสำหรับ sepsis-associated organ dysfunction) นับตั้งแต่เมื่อทราบ ได้แก่

• เปิด IV หรือ IO ภายใน 5 นาที
• เริ่มให้ fluid resuscitation ภายใน 30 นาที
• ให้ broad spectrum ATB ภายใน 60 นาที
• ให้ inotropic infusion ใน fluid-refractory shock ภายใน 60 นาที

Ix: CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, glucose, lactate, VBG, TB, ALT, PT, aPTT, INR, fibrinogen, D-dimer, H/C, UA, U/C, serology test (ถ้าสงสัย)

Treatment (ดู Pediatric resuscitation)

• 100% oxygen supplement ใน septic shock แต่หลังจากที่ perfusion เพียงพอแล้วให้ titrate O₂ sat < 97%
• ในรายที่ต้องทำ ETT with RSI (มักต้อง intubation ใน fluid-refractory, catecholamine-resistant shock แม้ว่าจะไม่มี respiratory failure)
• ควรให้ fluid +/- catecholamine ก่อนหรือระหว่าง intubation
• ให้ pretreatment ด้วย atropine ในเด็กเล็กเพื่อป้องกัน reflex bradycardia
• ยา sedation ที่แนะนำ คือ ketamine ถ้าไม่มีข้อห้าม (เช่น อายุ < 3 เดือน, psychosis; แนะนำให้เป็น fentanyl 1-2 mcg/kg); ไม่แนะนำให้ etomidate (inhibit cortisol), propofol (hypotension)
• Antimicrobial therapy ภายใน 1 ชั่วโมง การเลือกยาควรปรึกษา pediatric ID ตัวอย่างการให้ เช่น
• Infants  (< 28 d) ให้ ampicillin + (ceftazidime หรือ cefepime หรือ meropenam) + gantamicin +/- acyclovir ถ้าสงสัย HSV infection
• Children > 28 d ให้ vancomycin + (cefotaxime หรือ ceftriaxone) +/- gentamicin (GU source) +/- piperacillin/tazobactam หรือ clindamycin หรือ metronidazole (GI source)
• Children > 28 d ที่เป็น immunocompromised หรือเสี่ยงต่อ pseudomonas (ได้ board-spectrum ATB ใน 2 สัปดาห์) ให้ vancomycin + (cefepime หรือ meropenam)
• Emergent source control
• Fluid therapy เปิด IV หรือ IO (ถ้า IV access ไม่ได้ใน 5 นาที) ให้ balanced crystalloid solution (RLS) 10-20 mL/kg over 5-10 min และให้ซ้ำได้รวม 40-60 mL/kg ในชั่วโมงแรก จน tissue perfusion ดีขึ้น หรือมี signs ของ fluid overload (rales, gallop, enlarged liver)
• ในสถานที่ที่ไม่สามารถทำ advance airway management และ circulatory support ถ้าเป็น compensated shock ไม่ควรให้ IV fluid bolus แต่ควรให้ maintenance fluid ตามอายุแทน หรือใน decompensated shock ควรให้ IV fluid ไม่เกิน 40 mL/kg ในชั่วโมงแรก
• Hemodynamic monitoring ได้แก่ HR, RR, pulse oximetry, BP, และแนะนำให้ทำ advanced hemodynamic monitoring ได้แก่ CO/CI, SVR, ScvO₂ เพื่อช่วยแยก warm และ cold shock
• Vasoactive therapy ให้ในรายที่เป็น fluid-refractory shock ภายใน 1 ชั่วโมงหลังจากเริ่มรักษา
• Hypotensive cold shock แนะนำให้ epinephrine 0.05-1 mcg/kg/min upto 1.5 mcg/kg/min เป็นตัวเลือกแรก หรือให้ dopamine
• Normotensive cold shock แนะนำให้ low-dose epinephrine 0.03-0.05 mcg/kg/min ในรายที่ยังไม่ตอบสนองแนะนำให้ vasodilatory agents เช่น dobutamine หรือ milrinone
• Hypotensive warm shock แนะนำให้ norepinephrine 0.03-0.05 mcg/kg/min
• Corticosteroids อาจให้ hydrocortisone 50-100 mg/m²/d หรือ 2-4 mg/kg/d (max 200 mg) ใน persist shock หลังจากให้ fluid therapy + vasoactive infusion หรือในรายที่เสี่ยงต่อ adrenal insufficiency (purpura fulminans, recent/chronic corticosteroid Tx, hypothalamic/pituitary disease, adrenal insufficiency)
• ใน catecholamine-resistant shock ให้คิดถึงสาเหตุอื่นร่วมด้วย เช่น pneumothorax, pericardial effusion, intraabdominal hypertension, ongoing blood loss
• รักษาภาวะ hypoglycaemia และ hypocalcemia
• Hypoglycaemia ให้ 10%DW 2.5 mL/kg then drip 6-9 mg/kg/min titrate keep 70-150 mg/dL (แนะนำให้ 10%DW maintenance ใน normoglycemic young children เพื่อป้องกัน hypoglycaemia ด้วย)
• Hypocalcemia รักษาในรายที่ iCa < 1.1 mmol/L หรือ symptomatic hypocalcemia (prolonged QT, arrhythmia, positive Chvostek/Trousseau signs, seizures) ให้ 10% Calcium gluconate 0.5-1 mL/kg (upto 20 mL) IV/IO over 5 min

Therapeutic endpoints ภายใน 6 ชั่วโมงของการรักษา ได้แก่

• Central และ peripheral pulse แรงดีและเท่ากัน
• Skin อุ่น, capillary refill < 2 s
• Mental status ปกติ
• Urine output > 1 mL/kg/h (upto 40 mL/h)
• BP มากกว่า 5^th percentile สำหรับอายุ
• Serum lactate < 2 mmol/L
• ScvO₂ > 70% (ไม่จำเป็นต้องทำ invasive monitoring ถ้าตอบสนองต่อการรักษาดี)

Ref: Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children 2020; Up-to-Date: Septic shock in children: Rapid recognition and initial resuscitation (first hour)