Pregnancy with co-morbidity

Pregnancy with co-morbidity

ดูเรื่อง resuscitation in pregnancy

Diabetes ดูเรื่อง diabetic emergency

• เพิ่มความเสี่ยงต่อ pregnancy-induced HT, preterm labor, spontaneous abortion, pyelonephritis, DKA
• Gestational diabetes ส่วนใหญ่ใช้ diet control อย่างเดียวก็เพียงพอ อาจใช้ metformin หรือ glyburide ร่วมด้วย (ในอดีตเคยห้ามใช้ oral hypoglycemic agents)
• DM type 1, 2 ใช้ insulin ในการ control blood sugar โดยทั่วไปความต้องการ insulin ประมาณ 0.7 units/kg/d และ 1.0 units/kg/d ในช่วง late pregnancy; แนะนำเป็น long-acting analog insulin detemir หรืออาจใช้ NPH/RI ก็ได้
• เป้าหมาย: FBS < 95 mg/dL และ 2-h postprandial glucose < 120 mg/dL
• ให้ screening ketone ใน diabetic pregnancy ที่ป่วย มี N/V ต่อเนื่อง หรือ BS > 180 mg/dL

Thyroid disorders

• Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum: แยกจาก true hyperthyroidism โดยที่จะไม่มีประวัติ thyroid disease เดิม ไม่มี signs ของ hyperthyroidism (ยกเว้น tachycardia) ตรวจ Ix พบ thyroid Ab-negative, TSH ต่ำ, T4 สูง, แต่ T3 จะไม่สูง
• Hyperthyroidism: เสี่ยงต่อ pre-eclampsia, LBW, congenital malformations; มาด้วยอาการของ hyperthyroidism หรือน้ำหนักไม่เพิ่มแม้ว่าจะกินอาหารได้ดี แนะนำให้ใช้ PTU รักษาในช่วง first trimester และใช้ methimazole รักษาช่วง 2^nd-3^rd trimester; ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่ต้องหยุดยาคือ agranulocytosis, aplastic anemia
• Thyroid storm: ดูเรื่อง thyroid emergency

Hypertension

• คือ BP > 140/90 mmHg x 2 ครั้งก่อน GA 20 wks.
• Acute control: labetalol 20 mg IV then drip 1-2 mg/min หรือ hydralazine 5 mg IV/IM then 5-10 mg IV q 20-40 min หรือ drip 0.5-10 mg/h
• Tx ด้วยยาเมื่อ BP > 150/100 mmHg แนะนำให้ใช้ labetalol 100 mg PO q 12 h (max 2400 mg/d) หรืออาจใช้ methyldopa, nifedipine, hydralazine (ใช้ร่วมกับ methyldopa, labetalol), HCTZ (ในรายที่ใช้เดิม); ห้ามให้ ACEI, ARB

Cardiac arrhythmias

• รักษาไปตามมาตรฐาน ดูเรื่อง tachycardia with pulse, bradycardia with pulse, atrial fibrillation
• ยาที่ไม่ควรให้ได้แก่ atenolol (β-blocker ตัวอื่นใช้ได้), amiodarone (เสี่ยงต่อ fetal neurotoxicity, hypothyroidism แต่ถ้าจำเป็นสามารถให้ระยะสั้นๆได้), warfarin (เกิด embryopathy, CNS/ophthalmologic abnormality)

Asthma

• เสี่ยงต่อ pre-eclampsia, gestational diabetes, placental abruption, placenta previa, preterm delivery, LBW, maternal hemorrhage, PE, ICU admission
• รักษาไปตามมาตรฐาน (ดูเรื่อง asthma) หลีกเลี่ยงการให้ epinephrine; ระวัง hyperglycemia ในรายที่ให้ corticosteroids

CKD

• ใน moderate-severe renal insufficiency จะเสี่ยงต่อ renal function แย่ลง, pre-eclampsia, preterm delivery; ใน lupus nephropathy เสี่ยงที่โรคจะกำเริบ
• หยุดยา ACEI, ARB

UTI ดูเรื่อง UTI

• Asymptomatic bacteriuria, simple cystitis ให้ Tx ด้วย nitrofurantoin, cephalosporin; ไม่ใช้ trimethoprim-sulfamethoxazle และ fluoroquinolone
• Pyelonephritis: admit ให้ ATB IV จนกว่าจะไข้ลง > 48 ชั่วโมงและไม่มี CVA tenderness และให้ ATB จนครบ 10 วัน

Headache ดูเรื่อง headache

• ในรายที่มี warning signs (เช่น new-onset headache, postpartum headache,  focal neurologic deficit) ให้ทำ imaging ตามข้อบ่งชี้ เช่น CT brain (+ shielding of the fetus) ในรายที่สงสัย ICH, SAH หรือทำ MRI ในรายที่สงสัย cerebral infraction, tumor, infection, cerebral venous thrombosis
• หลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs; ใน migraine ให้ metoclopramide, sumatriptans (class C)

GI disorders

• GERD: พบได้มากขึ้น สามารถรักษาด้วย H₂ blocker, PPI, sucralfate
• Hemorrhoids: พบได้มากขึ้น การรักษาดูเรื่อง anorectal disorders
• Cholecystitis: พบได้มากขึ้น แนะนำให้ผ่าตัดช่วง 2^nd trimester จะดีที่สุด
• Appendicitis: แนะนำ imaging จากมากไปน้อย คือ US, MRI, focal appendiceal CT, abdomen/pelvis CT (radiation ~ 30 mGy ถือว่ายังอยู่ในระดับที่ปลอดภัย)

Seizure disorders

• Seizure frequency มากขึ้นในช่วงตั้งครรภ์
• ยาที่เป็น class D ได้แก่ valpoic acid, CBZ, phenytoin; ยาที่แนะนำให้เป็น monotherapy ได้แก่ levetiracetam, lamotrigine
• BZD สามารถใช้ใน acute seizure ได้ ถึงแม้ว่าจะเป็น class D
• หลัง seizure สามารถพบ fetal bradycardia ได้ถึง 20 นาที ให้ทำ fetal resuscitation

HIV

• ควรใช้ highly active antiretroviral therapy ทุกรายหลัง GA 12 wks. โดยแนะนำสูตรสำหรับ naïve HIV คือ zidovudine + lamivudine + lopinavir/ritonavir; ในรายที่เป็น naïve HIV + hepatitis B ให้ tenofovir + (lamivudine หรือ emtricitabine) + (lopinavir/ritonavir หรือ atazanavir/ritonavir)
• Prophylaxis สำหรับ opportunistic infection ให้ตามปกติ แต่อาจให้ aerosolized pentamidine ในการป้องกัน PJP (CD4 < 200) แทน Bactrim (folate antagonist) ในช่วง 1^st trimester

Substance abuse

• Opioids: ในรายที่ opioid addict ให้เปลี่ยนเป็น methadone หรือ buprenophine ช่วงตั้งครรภ์ เพื่อป้องกัน fetal acute opioid withdrawal in utero; ใน mild opioid withdrawal ให้รักษาด้วย clonidine 0.1-0.2 mg q 1 h แต่ถ้าเป็น severe withdrawal ให้ opioid agonist, fetal monitoring, methadone Tx
• Alcohol: เสี่ยงต่อ fetal alcohol syndrome, birth defects, LBW; ห้ามให้ disulfuram

Medications

• ความเสี่ยงของการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์แบ่งออกเป็น 5 กลุ่ม ได้แก่ A (no fetal risk จาก controlled study), B (no fetal risk จาก animal studies), C (พบ adverse effects จาก animal studies หรือ ไม่มี studies), D (มี human fetal risk การให้ต้องชั่งระหว่าง benefit กับ risk), X (ห้ามใช้)
• Category D เช่น ACEI (2^nd, 3^rd trimester), ARB, aminoglycosides, anticonvulsants (CBZ, hydratoins, valpoate), anti-thyroid, aspirin (3^rd trimester), lithium, NSAIDs (GA > 30 wks.), streptomycin, tetracycline, trimethoprim/sulfamethoxazole, warfarin
• Category X เช่น cytotoxic, isotretinoin, thalidomide
• ดูข้อมูลความปลอดภัยของยาในช่วง lactation ได้จาก Lactmed

**1^st trimester = 0-12 wks., 2^nd trimester = 13-26 wks., 3^rd trimester > 27 wks.

Fetal radiation effected ดูเรื่อง radiation injury

• ระดับที่ถือว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ fetal death, mental defects และ growth retardation คือ < 50 mGy แต่จะมีผลชัดเจนถ้า > 100 mGy
• ช่วง GA < 2 wks. เป็น all-or-none effect มีผล 2 อย่างคือ survive กับ non-survive จะไม่เกิด anomaly
• ช่วง GA 3-15 wks. เป็นช่วง organogenesis ถ้า fetus ได้รับ radiation > 100 mGy จะเสี่ยงต่อการเกิด malformation
• ไม่ทราบความเสี่ยงต่อ carcinogenesis (เชื่อว่าไม่มี safety dose)
• ตัวอย่าง radiation exposure ต่อ uterus ได้แก่
• Normal natural radiation 9 mo ~ 1 mGy
• Abdominal/pelvis CT ~ 25-35 mGy
• CT KUB protocol ~ 10 mGy
• V/Q scan, abdomen series ~ 2 mGy
• CT brain, CT chest (PE protocol), mammogram, pelvis AP < 0.5 mGy
• CXR 2 views (+ shield), C-spine 2 views < 0.001 mGy

Ref: Tintinalli ed8th