วันเสาร์ที่ 15 ธันวาคม พ.ศ. 2561

Thermal burn

Thermal burn
ดูเรื่อง chemical burn, electrical burn

ประเมิน burn size โดยใช้ Lund-Browder burn diagram จะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่
  • Rule of Nines แบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9% แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
    • ในเด็กศีรษะจะเป็น 18% (หน้า 9% หลัง 9%) ลำตัวด้านหน้า 18% ลำตัวด้านหลัง 18% แขนข้างละ 9% เหลือขาข้างละ 14%
  • Rule of thumb ช้ในแผลที่พื้นที่ไม่แน่นอน ประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือ (รวมนิ้ว) เท่ากับ 1% ของ burn area 
  • Rule of Fives เป็นการศึกษาในคนน้ำหนัก > 80 กก. พบว่าสัดส่วนของลำตัวและขาจะมากขึ้น สัดส่วนแขนและศีรษะลดลง แบ่งออกเป็น ศีรษะ 2% แขนข้างละ 5% ขาข้างละ 20% (5x4) ลำตัว 50% (10x5)
ภาพจาก wikipedia

ประเมิน burn depth โดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น
  1. Superficial burn มีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้น เช่น แดดเผา
  2. Superficial partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
  3. Deep partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scar เช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
  4. Full-thickness โดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
  5. Fourth degree หมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone

ในทางปฏิบัติจะแบ่งออกเป็น
  • Superficial burn: ลึกไม่เกิน papillary dermis ก้นแผลลักษณะชื้น สีชมพู มีตุ่มพองน้ำ กดแล้วจาง สามารถหายได้เองภายใน 2 สัปดาห์
  • Deep burn: ลึกถึง reticular dermis หรือ SQ fat แผลอาจมีสีแดงเข้ม ซีดขาว น้ำตาล หรือดำ ก้นแผลแห้ง กดไม่จาง มักไม่มีความรู้สึก แผลจะไม่หายเองหรือหายช้ามาก ถ้าหายจะเป็น hypertrophic scarring, และ contraction ต้องทำ skin graft
การประเมินความลึกของแผลในวันแรกอาจผิดพลาดได้สูง สิ่งสำคัญคือต้องประเมินซ้ำในช่วง 24-72 ชั่วโมงแรก

วิธีการ

Prehospital care:
  • Stop burning process เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน นำผู้ป่วยออกจากจุดที่เกิดอันตราย
  • Cooling ได้ประโยชน์สูงสุดถ้าเริ่มในภายใน 3 นาที และยังอาจมีประโยชน์ในช่วง 2-3 ชั่วโมงแรก ให้ใช้น้ำอุณหภูมิห้อง (20-25oC) ล้าง แช่ หรือประคบไว้ หรืออาจจุ่มน้ำเย็นทันทีจะช่วยลด burn depth และลดอาการปวดได้ แต่ห้ามแช่หรือประคบน้ำแข็ง หลังจากนั้นอาจใช้ผ้าขนหนูชุบหมาด ฟิล์มถนอมอาหาร หรือใช้ครีมโกนหนวด (nonmentholated shaving cream) คลุมแผลชั่วคราวก่อนมาถึงรพ.


Major burn


Primary surveys ตาม ATLS protocol (ดูเรื่อง adult trauma)
  • Airway
    • ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O2, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O2 (CO toxicity)
ข้อบ่งชี้ในการทำ early intubation ได้แก่ หน้า (ลึก), ปาก (ไหม้), (รอบ) คอ, อุด, มาก, บวม, ซึม, กลืน, หอบ, ไป
  • Extensive and deep facial burns
  • Burns inside the mouth
  • Full thickness circumferential neck burn
  • Signs of airway obstruction (hoarseness, stridor, accessory respiratory muscle use, sternal retraction)
  • Extent of the burn (total BSA > 40%–50%)
  • Significant edema or risk for edema
  • Decreased level of consciousness where airway protective reflexes are impaired
  • Difficulty swallowing
  • Signs of respiratory compromise: inability to clear secretions, respiratory fatigue, poor oxygenation or ventilation
  • Anticipated patient transfer of large burn with airway issue without qualified personnel to intubate en route

  • Breathing: ปัญหาที่พบได้แก่ hypoxia, CO poisoning, cyanide poisoning
    • CO poisoning จะมีอาการดังนี้ < 20% ไม่มีอาการ, 20-30% ปวดศีรษะ คลื่นไส้, 30-40% coma, > 40% death; ต้องให้ 100% oxygen (ลด half-life จาก 4 ชั่วโมงเหลือ 40 นาที)
    • ใส่ ETT เบอร์ใหญ่พอ (> 7.5; > 4.5 ในเด็ก) สำหรับ ventilation, clear secretion, และ bronchoscopy
    • ABG ตรวจ baseline HbCO level ถ้าตรวจไม่ได้และอาจจะมี CO poisoning (closed-space fire) ให้ empiric 100% oxygen 4-6 ชั่วโมง
    • Pulse oximetry ถ้า oxygen ใน ABG และ pulse oximetry ไม่ตรงกัน แสดงว่ามี COHb หรือเป็น VBG
    • Cyanide inhalation พบใน burn ใน confined space ให้ consult toxicology จะมี persistent profound unexplained metabolic acidosis ให้ empirical treatment ด้วย hydroxycobalamin หรือ sodium thiosulfate (ดูเรื่อง antidote)
    • Hyperbaric therapy ให้ consult local burn center
    • Smoke inhalation จะวินิจฉัยต้องประกอบด้วย 1. Exposure to combustion agents, 2. Bronchoscopy เห็น signs of lower airway exposure; ทำ CXR, ABG; ในรายที่มี smoke inhalation + > 20% burn (> 10% burn ใน < 10/>50 ปี) ให้ทำ intubation, ยกศีรษะ+ หน้าอก 30o; ถ้ามี full-thickness burn ที่ anterior + lateral chest wall อาจต้องทำ escharotomy (แม้ยังไม่มี circumferential burn)
  • Circulation: ในรายที่ deep partial + full thickness > 20% BSA ต้องให้ fluid resuscitation แนะนำให้เป็น warmed isotonic crystalloid (แนะนำ RLS) ใช่ long catheter (หลัง resuscitation จะบวมทำให้เข็มหลุดจากเส้นได้) + urinary catheter เพื่อ monitor urine output; คำนวณ IV volume ใน 24 ชั่วโมงแรก (แบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด และอีก 1/2 ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา) ปรับ rate IV ตาม UO (ไม่ควร bolus) คือ
    • ผู้ใหญ่ และเด็ก > 14 ปี: LRS 2 mL/kg/% BSA, keep U.O. 0.5 mL/kg/h หรือ 30-50 mL/h
    • เด็ก < 14 ปี: LRS 3 mL/kg/% BSA, keep U.O. 1 mL/kg/h
    • ทารก หรือ เด็ก < 30 kg: LRS 3 mL/kg/% BSA + D5LR at Maintenance rate, keep U.O. 1 mL/kg/h
    • Electrical burn: LRS 4 mL/kg/%BSA, keep U.O. 1-1.5 mL/kg/h จนปัสสาวะใสแล้วลด IV ลงให้ U.O 0.5 mL/kg/h
  • ป้องกัน hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้วัด core temperature บ่อยๆและให้ active + passive warming
Secondary surveys:
  • ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals, electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx; ประเมิน head-to-toe ดู corneal burns
    • ระวังเหตุพยายามฆ่าตัวตาย (self-immolation) หรือ จาก abuse
    • รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย
  • Ix: CBC, G/M, ABG with HbCO, glucose, electrolytes, pregnancy test; CXR ในรายที่ intubation หรือสงสัย inhalation injury
  • Inhalation injury ระวัง upper air edema ภายใน 24 ชม. และ lower airway compromise ภายใน 1-3 วัน มักมีเสมหะมากและ wheezing ในช่วง 7-10 วัน ให้ 20%NAC 3 mL + bronchodilator (ถ้ามี wheeze) NB q 4 h สลับ heparin 5,000-10,000 units + NSS 3 mL NB q 4 h (ลด fibrin cast formation); ให้ racemic epinephrine ถ้ามี stridor หรือ retraction; ร่วมกับ chest physiotherapy, postural drainage, และอาจทำ therapeutic bronchoscopy 

  • Circumferential extremities burn: r/o compartment syndrome (clinical diagnosis) จะมีอาการ คือ Pain (out of proportion, on passive stretching), tense swelling, paresthesia/altered sensation distal to affected compartment; ถ้า compartment pressure > 30 mmHg จะทำให้ muscle necrosis
    • เอาเครื่องประดับหรือของที่รัดออก
    • ประเมิน distal circulation ดู cyanosis, capillary refill, neurological signs (paresthesia, deep-tissue pain), ประเมิน peripheral pulse (Doppler flow)
    • Consult Sx ทำ escharotomy ถ้า circulatory compromise (ปกติไม่เกิดใน 6 ชั่วโมงแรก) พยายามกรีดผ่านผิวหนังเฉพาะที่เป็น burned skin
    • Fasciotomy อาจต้องทำเพื่อแก้ไข circulation ในรายที่มี skeletal trauma, crush injury, high-voltage electrical injury  
  • Circumferential chest, abdominal burn ทำให้ PIP สูงขึ้น เกิด abdominal compartment syndrome ต้องทำ chest/abdomen escharotomy
  • Gastric tube + suction ถ้ามี N/V, abdominal distention, หรือ burn BSA > 20%
  • Foley’s catheter เพื่อประเมิน U.O และป้องกัน AUR ในรายที่มี perineal burns
  • Narcotic, analgesic, sedative: แก้ปัญหา hypoxia และ inadequate fluid resuscitation ก่อนให้ narcotic แนะนำให้ทาง IV ในขนาดน้อยๆบ่อยๆ การปิดแผลช่วยลดอาการปวดได้
  • Wound care: แผล burn จะสะอาด ถ้าสกปรกให้ล้างด้วย sterile saline คนที่มาดูแลแผลต้องใส่ glove + gown ใช้ผ้าสะอาดคลุมแผล ไม่ต้อง break blister หรือใช้ antiseptic; เอายาที่ทาเดิมออกก่อนทา antibiotic ointment; ไม่ใช้ cool water ถ้า burn > 10% BSA
  • Antibiotics ไม่จำเป็น; Tetanus
  • Documentation การตรวจ การรักษา ปริมาณ IVF ที่ได้ รูปบริเวณที่บาดเจ็บ
  • Refer ไป burn center หรือ consult surgeon ต่อไป


Unique burn injuries
  • Chemical burns (ดูเรื่อง chemical burn) ถ้ามี dry powder ให้ปัดออกแล้ว irrigation หรืออาจล้างด้วยน้ำอุ่นปริมาณมากๆอย่างน้อย 20-30 นาที; alkaline burn ที่ตาต้อง irrigation ต่อเนื่องใน 8 ชั่วโมงแรกหลัง burn; chemical burn บางอย่าง เช่น hydrofluoric acid burn ให้ consult burn unit
  • Electrical burns (ดูเรื่อง electrical burn) จะเกิด deep muscle necrosis โดยเฉพาะ digits ในรายที่มี contracture (clenched hand + small electrical entrance) ให้สงสัยว่ามี deep soft-tissue injury; ใน severe electrical injury มักต้องทำ fasciotomy ให้ refer ไป burn center; คอยดูเรื่อง oxygenation, ventilation, ทำ ECG monitoring (prolonged monitor ใน electrical burn injury, LOC, high voltage > 1000, cardiac arrhythmia), ใส่ bladder catheter, ตรวจหา skeletal/muscle damage (รวมถึง spine fracture), rhabdomyolysis; ให้ IVF ดูด้านบน; ปรึกษา burn unit ก่อนให้ bicarbonate หรือ mannitol
  • Tar burns อุณหภูมิอาจสูงถึง 450o ให้ทำ rapid cooling ระวังไม่ให้เกิดอันตรายระหว่างเอา tar ออก วิธีที่ง่ายที่สุดคือใช้ mineral oil ละลาย tar ออก
  • Burn patterns indicated abuse เช่น circular burn, burn ขอบเขตชัดเจนที่มีรูปร่าง (บุหรี่ เตารีด), burn ที่ sole, posterior aspect of lower extremity, buttock


Minor burn
  • Cooling ทำตาม prehospital care ด้านบน (stop burning process, cooling) ถ้ายังไม่ได้ทำมา ให้คลุมด้วย gauze ชุบน้ำเย็น (ชุบ saline หรือ tap water ก็ได้ อาจใส่น้ำแข็งในน้ำที่แช่เพื่อให้น้ำเย็นขึ้น) คอยให้ผ้า gauze ชุ่มเย็นอยู่ตลอด
  • Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม; tetanus immunization
  • Wound care
    1. ทำความสะอาดแผลด้วย gauze และ antiseptic ที่มีฤทธิ์อ่อน เช่น chlorhexidine แล้วล้างด้วย saline
    2. ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่และผิวหนังที่ลอกให้ debride ออกด้วย forceps และ scissors ตัดเฉพาะเนื้อตายที่เห็นได้ชัดออก
    3. ทาแผลด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment (การใช้ topical ATB ไม่มีประโยชน์ในทางทฤษฏี จะทำแผลแบบ dry dressing ก็ได้) หรือ aloe vera cream
    4. ปิดแผลชั้นแรกด้วย low-adherent dressing (เช่น petrolatum gauze, Bactigras, Sofratulle); แพทย์บางท่านไม่ใช้ low-adherent dressing เพราะเวลาเอา dressing ออกจะได้ช่วยให้เกิด minor debridement
    5. ปิดคลุมด้วย gauze หนาๆหลวมๆ ถ้าเป็นแผลที่นิ้วหรือง่ามนิ้วให้ทำแผลใส่ gauze แยกนิ้วแต่ละนิ้วออกไม่พันติดกัน สุดท้ายให้พันด้วยผ้ายืดพันแผลอีกชั้นหนึ่ง
    6. แนะนำให้ยกส่วนที่บาดเจ็บสูงเพื่อป้องกันการบวม
    7. ต้องทำแผลเองวันละครั้ง (เพื่อล้าง proteinaceous exudate ออก) นัดดูแผลในอีก 2-3 วัน (3-5 วันถ้าทำแบบ dry dressing)

  • แผลที่ต้องการทำแบบเปิด เช่นที่ใบหน้าหรือคอ หลังจากทำความสะอาดและ debride แล้วให้ทา topical ATB (เช่น bacitracin) ให้ล้างแผลวันละ 2-3 ครั้ง ตามด้วยการทา topical ATB
  • Special dressing เช่น synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm pad) อาจใช้ปิดแทน gauze ในรายที่มี exudate น้อย; hydrocolloid dressing (เช่น DuoDERM Extra Thin) ช่วยซับ exudate และเสริมความชุ่มชื้นในแผล
  • D/C พร้อมกับการป้องกันปัญหาที่พบได้บ่อย ได้แก่ pain (PO opioid ในรายที่ต้องเปลี่ยนแผลที่บ้าน), pruritus (พบได้บ่อย ให้ antihistamine), edema (immobilization, elevation); ไม่แนะนำให้ PO ATB แม้ในรายที่ delayed treatment, diabetes, หรือ steroid use

วิธีทำแผลที่บ้านวันละครั้ง
  1. กินยาแก้ปวด ½ ชั่วโมงก่อนทำแผล
  2. เอา dressing เก่าออก ล้าง cream และ exudate ออกด้วยน้ำประปา (ฝักบัวหรือแช่อ่าง) และสบู่อ่อน เช็ดด้วยผ้าสะอาดหรือ gauze
  3. ตรวจแผลว่ามีความผิดปกติหรือไม่ ขยับบริหารบริเวณนั้นไปมา
  4. ทา topical ATB และปิด/พันด้วย gauze
  5. ถ้า gauze แห้งติดแผล มีสะเก็ดคลุม ให้ทำแผลโดยทิ้ง gauze ที่แห้งติดแผลไว้ ซึ่งจะหลุดไปพร้อมกับสะเก็ดเองเมื่อมี epithelialization สมบูรณ์

  • ผิวหนังหลังจากที่แผลหายแล้วอาจแห้ง ให้ใช้ moisturizing lotion ซึ่งความชุ่มชื้นจะกลับเป็นปกติใน 6-8 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงไม่ให้ผิวหนังบริเวณนั้นโดนแดดมากเกินไปจะทำให้เกิด hyperpigmentation
  • Infection ที่เกิดขึ้นภายในช่วงแรก (< 5 วัน) ให้ PO ATB คลุม Streptococci เป็นหลัก (dicloxacillin); ส่วนการติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลัง 1 สัปดาห์ ให้ PO ATB ที่คลุม gram-negative; ทำ cultures เฉพาะในรายที่เกิด overt infection โดยเฉพาะในขณะที่กำลังใช้ topical หรือ systemic ATB อยู่


Disposition ให้พิจารณาจากความรุนแรงของ burn wound การบาดเจ็บร่วม และโรคร่วมของผู้ป่วย เกณฑ์ในการ refer ไป burn center (American Burn Association) ได้แก่
  • partial thickness > 10%, burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum ข้าม major joint
  • Third degree burn, electrical burns (รวมถึง lighting injury), chemical burn, inhalation injury
  • Burn injury + concomitant trauma (burn รุนแรงกว่า แต่ถ้า trauma รุนแรงกว่าอาจอยู่ stabilize ที่ trauma center ก่อน transfer ไป burn center)
  • Burned children without qualified personal หรือ equipment
  • Burn injury ในคนที่ต้องการ special social, emotional, หรือ rehabilitative intervention


Transfer procedures
  • ติดต่อประสานการ burn center ส่งต่อข้อมูลที่สำคัญทั้งหมด (test results, vital signs, fluid administered, urine output)
  • ในรายที่เสี่ยงต่อ lose airway (risk ต่อ inhalation, significant IV fluid resuscitation) ให้ปรึกษารพ.ปลายทาง อาจต้อง intubation ก่อน transfer




Emergency escharotomy

ข้อบ่งชี้
  • Full-thickness และ extensive-partial thickness circumferential extremity burns, circumferential chest burns (airway pressure เพิ่มขึ้น, ventilate ไม่ได้), circumferential neck burn
  • Deep partial-thickness noncircumferential extremity burn ที่มี S&S ของ vascular impairment (“6P”), muscle compartment > 30 mmHg, ตรวจ Doppler US ไม่พบ distal arterial flow, หรือตรวจ oxygen saturation < 95% ในรายที่ไม่มี systemic hypoxia
วิธีการ
  • ใน full-thickness burn จะไม่มีความรู้สึก แต่ใน deep partial-thickness burns อาจต้องให้ local anesthesia และ systemic analgesia; ความลึกในการกรีด eschar ให้ลึกถึงชั้น SQ fat เท่านั้น ซึ่งโดยปกติจะมีเลือดออกไม่มาก สามารถหยุดเลือดโดยทำ local pressure หรือ electrocautery ได้
  • Limb: กรีดด้าน medial และ lateral ด้วย scalpel หรือ electrocautery ตั้งแต่ 1 ซม. proximal และ 1 ซม. distal ต่อ burned area รวมบริเวณที่เป็นข้อต่อด้วย หลีกเลี่ยงอวัยวะสำคัญ ได้แก่ ulnar nerve (elbow), radial nerve (wrist), superficial peroneal nerve (fibular head), posterior tibial artery (ankle)
    • Feet: กรีดยาวไปถึง great toe ด้าน medial และ little toe ด้าน lateral
    • Hand: กรีดตามด้าน thenar และ hypothenar
  • Chest: กรีดตั้งแต่ clavicle มาถึง costal margin (2nd rib-12th rib) ตำแหน่ง anterior axillary line ทั้งสองข้าง และอาจทำ transverse incision มาเชื่อมกันตรงกลาง (chevron-shaped subcostal incision)
  • Neck: กรีดด้าน lateral หลังต่อ carotid และ jugular vessels
  • Penis: กรีด lateral เพื่อหลีกเลี่ยง dorsal vein

Lifeinthefastlane


Ref: Tintinalli ed8th, Robert Clinical Procedures, ATLS ed10th

1 ความคิดเห็น:

  1. ไม่ระบุชื่อ11 มีนาคม 2557 เวลา 21:36

    ขออนุญาตถามนะคะ ว่าถ้าผู้ป่วย burn มาหาเราตอน 15hr หลังเกิดเหตุ (ก่อนหน้านี้ไปอนามัย รับการรักษาแบบ supportive) จะให้ fluid resuscitation อย่างไรคะ

    ตอบลบ