Thermal burn
ดูเรื่อง chemical burn, electrical burn
ประเมิน burn size โดยใช้ Lund-Browder burn diagram จะมีความแม่นยำกว่าวิธีอื่นๆ; วิธีอื่นๆได้แก่
- Rule of Nines แบ่งพื้นที่ออกเป็น ศีรษะ 9% แขนข้างละ 9% ขาข้างละ 18% ลำตัวด้านหน้า 18% และลำตัวด้านหลัง 18% และบริเวณ genitalia 1%
- ในเด็กศีรษะจะเป็น 18% (หน้า 9% หลัง 9%) ลำตัวด้านหน้า 18% ลำตัวด้านหลัง 18% แขนข้างละ 9% เหลือขาข้างละ 14%
- Rule of thumb ใช้ในแผลที่พื้นที่ไม่แน่นอน ประมาณขนาดของ 1 ฝ่ามือ (รวมนิ้ว) เท่ากับ 1% ของ burn area
- Rule of Fives เป็นการศึกษาในคนน้ำหนัก > 80 กก. พบว่าสัดส่วนของลำตัวและขาจะมากขึ้น สัดส่วนแขนและศีรษะลดลง แบ่งออกเป็น ศีรษะ 2% แขนข้างละ 5% ขาข้างละ 20% (5x4) ลำตัว 50% (10x5)
ภาพจาก wikipedia |
ประเมิน burn depth โดยดูจากลักษณะของแผล แบ่งออกเป็น
- Superficial burn มีการบาดเจ็บแค่ชั้น epidermis ผิวหนังจะแดง ปวด แต่ไม่มี blister เกิดขึ้น จะหายในเวลาประมาณ 7 วัน โดยที่ไม่มี scar เกิดขึ้น เช่น แดดเผา
- Superficial partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง superficial dermis (papillary layer) ผิวหนังจะมี blisterส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น moist dermis สีแดง เมื่อสัมผัสจะปวดมาก ปกติจะหายใน 14-21 วัน อาจมี scar เล็กน้อย เช่น น้ำร้อนลวก
- Deep partial-thickness burns มีการบาดเจ็บถึง deep dermis (reticular layer-hair follicle, sweat, sebaceous glands) ผิวหนังอาจจะมี blister ส่วนที่ลอกจะเห็นเป็น dermis สีซีดขาวหรือเหลือง กดไม่จาง เมื่อสัมผัสจะไม่ปวด การหายใช้เวลา 3 สัปดาห์ถึง 2 เดือน จะมี scar เช่น น้ำมันลวก ไอน้ำร้อน ไฟลวก
- Full-thickness โดนผิวหนังทุกชั้น ผิวหนังจะเป็นรอยไหม้ดำ ขาวซีด แข็งไม่มีความรู้สึกเหมือนแผ่นหนัง แผลจะไม่หายเอง ต้องผ่าตัดทำ skin graft
- Fourth degree หมายถึง การบาดเจ็บที่ลึกลงไปถึงชั้น subcutaneous fat, muscle หรือ bone
ในทางปฏิบัติจะแบ่งออกเป็น
|
วิธีการ
Prehospital care:
- Stop burning process เช่น ตัดเสื้อผ้าที่ไหม้ไฟออก ถอดโลหะ แหวน สร้อย เข็มขัดเพราะเป็นแหล่งอมความร้อน นำผู้ป่วยออกจากจุดที่เกิดอันตราย
- Cooling ได้ประโยชน์สูงสุดถ้าเริ่มในภายใน 3 นาที และยังอาจมีประโยชน์ในช่วง 2-3 ชั่วโมงแรก ให้ใช้น้ำอุณหภูมิห้อง (20-25oC) ล้าง แช่ หรือประคบไว้ หรืออาจจุ่มน้ำเย็นทันทีจะช่วยลด burn depth และลดอาการปวดได้ แต่ห้ามแช่หรือประคบน้ำแข็ง หลังจากนั้นอาจใช้ผ้าขนหนูชุบหมาด ฟิล์มถนอมอาหาร หรือใช้ครีมโกนหนวด (nonmentholated shaving cream) คลุมแผลชั่วคราวก่อนมาถึงรพ.
Major burn
- Airway
- ในรายที่สงสัย inhalation injury (เช่น ไฟไหม้ในพื้นที่ปิด บาดแผลบริเวณใบหน้า ขนจมูกไหม้ เขม่าในปากหรือจมูก เสียงแหบ เสมหะมีสีดำ หายใจมีเสียง wheezing) ให้ humidified 100% O2, intubation, bronchodilator, pulmonary toilet, hyperbaric O2 (CO toxicity)
ข้อบ่งชี้ในการทำ early intubation ได้แก่ หน้า (ลึก), ปาก (ไหม้), (รอบ) คอ, อุด, มาก, บวม, ซึม, กลืน, หอบ, ไป
|
- Breathing:
ปัญหาที่พบได้แก่
hypoxia, CO poisoning, cyanide poisoning
- CO poisoning จะมีอาการดังนี้ < 20% ไม่มีอาการ, 20-30% ปวดศีรษะ คลื่นไส้, 30-40% coma, > 40% death; ต้องให้ 100% oxygen (ลด half-life จาก 4 ชั่วโมงเหลือ 40 นาที)
- ใส่ ETT เบอร์ใหญ่พอ (> 7.5; > 4.5 ในเด็ก) สำหรับ ventilation, clear secretion, และ bronchoscopy
- ABG ตรวจ baseline HbCO level ถ้าตรวจไม่ได้และอาจจะมี CO poisoning (closed-space fire) ให้ empiric 100% oxygen 4-6 ชั่วโมง
- Pulse oximetry ถ้า oxygen ใน ABG และ pulse oximetry ไม่ตรงกัน แสดงว่ามี COHb หรือเป็น VBG
- Cyanide inhalation พบใน
burn ใน confined space ให้ consult toxicology จะมี
persistent profound unexplained metabolic acidosis ให้
empirical treatment ด้วย hydroxycobalamin
หรือ
sodium thiosulfate (ดูเรื่อง
antidote)
- Hyperbaric therapy ให้ consult local burn center
- Smoke inhalation จะวินิจฉัยต้องประกอบด้วย 1. Exposure to combustion agents, 2. Bronchoscopy เห็น signs of lower airway exposure; ทำ CXR, ABG; ในรายที่มี smoke inhalation + > 20% burn (> 10% burn ใน < 10/>50 ปี) ให้ทำ intubation, ยกศีรษะ+ หน้าอก 30o; ถ้ามี full-thickness burn ที่ anterior + lateral chest wall อาจต้องทำ escharotomy (แม้ยังไม่มี circumferential burn)
- Circulation: ในรายที่ deep partial + full
thickness > 20% BSA ต้องให้ fluid
resuscitation แนะนำให้เป็น warmed isotonic crystalloid (แนะนำ
RLS) ใช่ long catheter (หลัง
resuscitation จะบวมทำให้เข็มหลุดจากเส้นได้) + urinary catheter เพื่อ monitor urine
output; คำนวณ IV
volume ใน 24
ชั่วโมงแรก
(แบ่งให้ 1/2 ใน 8 ชั่วโมงแรกนับจากตั้งแต่เวลาที่เกิด
และอีก 1/2
ในอีก 16 ชั่วโมงต่อมา)
ปรับ
rate IV ตาม UO
(ไม่ควร bolus) คือ
- ผู้ใหญ่ และเด็ก > 14 ปี: LRS 2 mL/kg/% BSA, keep U.O. 0.5 mL/kg/h หรือ 30-50 mL/h
- เด็ก < 14 ปี: LRS 3 mL/kg/% BSA, keep U.O. 1 mL/kg/h
- ทารก หรือ เด็ก < 30 kg: LRS 3 mL/kg/% BSA + D5LR at Maintenance rate, keep U.O. 1 mL/kg/h
- Electrical burn: LRS 4 mL/kg/%BSA, keep U.O. 1-1.5 mL/kg/h จนปัสสาวะใสแล้วลด IV ลงให้ U.O 0.5 mL/kg/h
- ป้องกัน hypothermia (ดูเรื่อง hypothermia) ให้วัด core temperature บ่อยๆและให้ active + passive warming
- ซักกลไกการบาดเจ็บ เช่น chemicals,
electrical, blasted injury, enclosed space; AMPLE Hx; ประเมิน
head-to-toe ดู corneal
burns
- ระวังเหตุพยายามฆ่าตัวตาย (self-immolation) หรือ จาก abuse
- รักษา rhabdomyolysis ถ้ามีร่วมด้วย
- Ix: CBC, G/M, ABG with HbCO, glucose, electrolytes, pregnancy test; CXR ในรายที่ intubation หรือสงสัย inhalation injury
Inhalation injury ระวัง upper air edema ภายใน 24 ชม. และ lower airway compromise ภายใน 1-3 วัน มักมีเสมหะมากและ wheezing ในช่วง 7-10 วัน ให้ 20%NAC 3 mL + bronchodilator (ถ้ามี wheeze) NB q 4 h สลับ heparin 5,000-10,000 units + NSS 3 mL NB q 4 h (ลด fibrin cast formation); ให้ racemic epinephrine ถ้ามี stridor หรือ retraction; ร่วมกับ chest physiotherapy, postural drainage, และอาจทำ therapeutic bronchoscopy
- Circumferential extremities burn: r/o compartment syndrome (clinical diagnosis) จะมีอาการ คือ Pain (out of proportion, on passive stretching), tense swelling, paresthesia/altered sensation distal to affected compartment; ถ้า compartment pressure > 30 mmHg จะทำให้ muscle necrosis
- เอาเครื่องประดับหรือของที่รัดออก
- ประเมิน distal circulation ดู cyanosis, capillary refill, neurological signs (paresthesia, deep-tissue pain), ประเมิน peripheral pulse (Doppler flow)
- Consult Sx ทำ escharotomy ถ้า circulatory compromise (ปกติไม่เกิดใน 6 ชั่วโมงแรก) พยายามกรีดผ่านผิวหนังเฉพาะที่เป็น burned skin
- Fasciotomy อาจต้องทำเพื่อแก้ไข circulation
ในรายที่มี skeletal
trauma, crush injury, high-voltage electrical injury
- Circumferential chest, abdominal burn ทำให้ PIP สูงขึ้น เกิด abdominal compartment syndrome ต้องทำ chest/abdomen escharotomy
- Gastric tube + suction ถ้ามี N/V, abdominal distention, หรือ burn BSA > 20%
- Foley’s catheter
เพื่อประเมิน
U.O และป้องกัน AUR
ในรายที่มี
perineal burns
- Narcotic, analgesic, sedative: แก้ปัญหา hypoxia และ inadequate fluid resuscitation ก่อนให้ narcotic แนะนำให้ทาง IV ในขนาดน้อยๆบ่อยๆ การปิดแผลช่วยลดอาการปวดได้
- Wound care: แผล burn จะสะอาด ถ้าสกปรกให้ล้างด้วย sterile saline คนที่มาดูแลแผลต้องใส่ glove + gown ใช้ผ้าสะอาดคลุมแผล ไม่ต้อง break blister หรือใช้ antiseptic; เอายาที่ทาเดิมออกก่อนทา antibiotic ointment; ไม่ใช้ cool water ถ้า burn > 10% BSA
- Antibiotics ไม่จำเป็น; Tetanus
- Documentation การตรวจ การรักษา ปริมาณ IVF ที่ได้ รูปบริเวณที่บาดเจ็บ
- Refer ไป burn center หรือ consult surgeon ต่อไป
Unique burn
injuries
- Chemical burns (ดูเรื่อง chemical burn) ถ้ามี dry powder ให้ปัดออกแล้ว irrigation หรืออาจล้างด้วยน้ำอุ่นปริมาณมากๆอย่างน้อย 20-30 นาที; alkaline burn ที่ตาต้อง irrigation ต่อเนื่องใน 8 ชั่วโมงแรกหลัง burn; chemical burn บางอย่าง เช่น hydrofluoric acid burn ให้ consult burn unit
- Electrical burns (ดูเรื่อง electrical burn) จะเกิด deep muscle necrosis โดยเฉพาะ digits ในรายที่มี contracture (clenched hand + small electrical entrance) ให้สงสัยว่ามี deep soft-tissue injury; ใน severe electrical injury มักต้องทำ fasciotomy ให้ refer ไป burn center; คอยดูเรื่อง oxygenation, ventilation, ทำ ECG monitoring (prolonged monitor ใน electrical burn injury, LOC, high voltage > 1000, cardiac arrhythmia), ใส่ bladder catheter, ตรวจหา skeletal/muscle damage (รวมถึง spine fracture), rhabdomyolysis; ให้ IVF ดูด้านบน; ปรึกษา burn unit ก่อนให้ bicarbonate หรือ mannitol
- Tar burns อุณหภูมิอาจสูงถึง 450o ให้ทำ rapid cooling ระวังไม่ให้เกิดอันตรายระหว่างเอา tar ออก วิธีที่ง่ายที่สุดคือใช้ mineral oil ละลาย tar ออก
- Burn patterns indicated abuse เช่น circular burn, burn ขอบเขตชัดเจนที่มีรูปร่าง (บุหรี่ เตารีด), burn ที่ sole, posterior aspect of lower extremity, buttock
Minor burn
- Cooling ทำตาม prehospital care ด้านบน (stop burning process, cooling) ถ้ายังไม่ได้ทำมา ให้คลุมด้วย gauze ชุบน้ำเย็น (ชุบ saline หรือ tap water ก็ได้ อาจใส่น้ำแข็งในน้ำที่แช่เพื่อให้น้ำเย็นขึ้น) คอยให้ผ้า gauze ชุ่มเย็นอยู่ตลอด
- Burn wound จะปวดรุนแรง ให้ IV opioid (morphine, fentanyl) ซึ่งมักต้องให้ในขนาดที่มากกว่าปกติ; Anxiolytic ให้เสริมตามความเหมาะสม; tetanus immunization
- Wound care
- ทำความสะอาดแผลด้วย gauze และ antiseptic ที่มีฤทธิ์อ่อน เช่น chlorhexidine แล้วล้างด้วย saline
- ถุงน้ำที่แตก อยู่ตรงข้อ หรือมีขนาดใหญ่และผิวหนังที่ลอกให้ debride ออกด้วย forceps และ scissors ตัดเฉพาะเนื้อตายที่เห็นได้ชัดออก
- ทาแผลด้วย 1% silver sulfadiazine cream (ยกเว้นในรายที่แพ้ sulfa หรือแผลบริเวณใบหน้า) หรือ bacitracin ointment (การใช้ topical ATB ไม่มีประโยชน์ในทางทฤษฏี จะทำแผลแบบ dry dressing ก็ได้) หรือ aloe vera cream
- ปิดแผลชั้นแรกด้วย low-adherent dressing (เช่น petrolatum gauze, Bactigras, Sofratulle); แพทย์บางท่านไม่ใช้ low-adherent dressing เพราะเวลาเอา dressing ออกจะได้ช่วยให้เกิด minor debridement
- ปิดคลุมด้วย gauze หนาๆหลวมๆ ถ้าเป็นแผลที่นิ้วหรือง่ามนิ้วให้ทำแผลใส่ gauze แยกนิ้วแต่ละนิ้วออกไม่พันติดกัน สุดท้ายให้พันด้วยผ้ายืดพันแผลอีกชั้นหนึ่ง
- แนะนำให้ยกส่วนที่บาดเจ็บสูงเพื่อป้องกันการบวม
- ต้องทำแผลเองวันละครั้ง (เพื่อล้าง proteinaceous exudate ออก) นัดดูแผลในอีก 2-3 วัน (3-5 วันถ้าทำแบบ dry dressing)
- แผลที่ต้องการทำแบบเปิด เช่นที่ใบหน้าหรือคอ หลังจากทำความสะอาดและ debride แล้วให้ทา topical ATB (เช่น bacitracin) ให้ล้างแผลวันละ 2-3 ครั้ง ตามด้วยการทา topical ATB
- Special dressing เช่น synthetic occlusive dressing (เช่น Tegaderm pad) อาจใช้ปิดแทน gauze ในรายที่มี exudate น้อย; hydrocolloid dressing (เช่น DuoDERM Extra Thin) ช่วยซับ exudate และเสริมความชุ่มชื้นในแผล
- D/C พร้อมกับการป้องกันปัญหาที่พบได้บ่อย ได้แก่ pain (PO opioid ในรายที่ต้องเปลี่ยนแผลที่บ้าน), pruritus (พบได้บ่อย ให้ antihistamine), edema (immobilization, elevation); ไม่แนะนำให้ PO ATB แม้ในรายที่ delayed treatment, diabetes, หรือ steroid use
วิธีทำแผลที่บ้านวันละครั้ง
|
- ผิวหนังหลังจากที่แผลหายแล้วอาจแห้ง ให้ใช้ moisturizing lotion ซึ่งความชุ่มชื้นจะกลับเป็นปกติใน 6-8 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงไม่ให้ผิวหนังบริเวณนั้นโดนแดดมากเกินไปจะทำให้เกิด hyperpigmentation
- Infection ที่เกิดขึ้นภายในช่วงแรก (< 5 วัน) ให้ PO ATB คลุม Streptococci เป็นหลัก (dicloxacillin); ส่วนการติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลัง 1 สัปดาห์ ให้ PO ATB ที่คลุม gram-negative; ทำ cultures เฉพาะในรายที่เกิด overt infection โดยเฉพาะในขณะที่กำลังใช้ topical หรือ systemic ATB อยู่
Disposition ให้พิจารณาจากความรุนแรงของ
burn wound การบาดเจ็บร่วม
และโรคร่วมของผู้ป่วย เกณฑ์ในการ refer
ไป
burn center (American Burn Association) ได้แก่
- partial thickness > 10%, burn ที่ใบหน้า มือ เท้า perineum
ข้าม
major joint
- Third degree burn, electrical
burns (รวมถึง lighting
injury), chemical burn, inhalation injury
- Burn injury + concomitant
trauma (burn รุนแรงกว่า แต่ถ้า trauma รุนแรงกว่าอาจอยู่ stabilize ที่ trauma center ก่อน transfer ไป burn center)
- Burned children without qualified personal หรือ equipment
- Burn injury ในคนที่ต้องการ special social, emotional, หรือ rehabilitative intervention
Transfer
procedures
- ติดต่อประสานการ burn center ส่งต่อข้อมูลที่สำคัญทั้งหมด
(test results, vital signs, fluid administered, urine
output)
- ในรายที่เสี่ยงต่อ lose
airway (risk ต่อ inhalation, significant IV fluid resuscitation) ให้ปรึกษารพ.ปลายทาง อาจต้อง intubation ก่อน transfer
Emergency escharotomy
ข้อบ่งชี้
- Full-thickness และ extensive-partial thickness circumferential extremity burns, circumferential chest burns (airway pressure เพิ่มขึ้น, ventilate ไม่ได้), circumferential neck burn
- Deep partial-thickness noncircumferential extremity burn ที่มี S&S ของ vascular impairment (“6P”), muscle compartment > 30 mmHg, ตรวจ Doppler US ไม่พบ distal arterial flow, หรือตรวจ oxygen saturation < 95% ในรายที่ไม่มี systemic hypoxia
- ใน full-thickness burn จะไม่มีความรู้สึก แต่ใน deep partial-thickness burns อาจต้องให้ local anesthesia และ systemic analgesia; ความลึกในการกรีด eschar ให้ลึกถึงชั้น SQ fat เท่านั้น ซึ่งโดยปกติจะมีเลือดออกไม่มาก สามารถหยุดเลือดโดยทำ local pressure หรือ electrocautery ได้
- Limb: กรีดด้าน medial และ lateral ด้วย scalpel หรือ electrocautery ตั้งแต่ 1 ซม. proximal และ 1 ซม. distal ต่อ burned area รวมบริเวณที่เป็นข้อต่อด้วย หลีกเลี่ยงอวัยวะสำคัญ ได้แก่ ulnar nerve (elbow), radial nerve (wrist), superficial peroneal nerve (fibular head), posterior tibial artery (ankle)
- Feet: กรีดยาวไปถึง great toe ด้าน medial และ little toe ด้าน lateral
- Hand: กรีดตามด้าน thenar และ hypothenar
- Chest: กรีดตั้งแต่ clavicle มาถึง costal margin (2nd rib-12th rib) ตำแหน่ง anterior axillary line ทั้งสองข้าง และอาจทำ transverse incision มาเชื่อมกันตรงกลาง (chevron-shaped subcostal incision)
- Neck: กรีดด้าน lateral หลังต่อ carotid และ jugular vessels
- Penis: กรีด lateral เพื่อหลีกเลี่ยง dorsal vein
Lifeinthefastlane |
Ref: Tintinalli ed8th, Robert Clinical Procedures, ATLS ed10th
ขออนุญาตถามนะคะ ว่าถ้าผู้ป่วย burn มาหาเราตอน 15hr หลังเกิดเหตุ (ก่อนหน้านี้ไปอนามัย รับการรักษาแบบ supportive) จะให้ fluid resuscitation อย่างไรคะ
ตอบลบ