วันอังคารที่ 5 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Neonatal and Pediatric transport

Neonatal and Paediatric transport

ข้อจำกัดที่เกิดขึ้นในการเคลื่อนย้าย
  • เสียงดัง: ประมาณ 90-110 dB เกิดอุปสรรคในการตรวจด้วยวิธีการฟัง (ต้องใช้ visual monitoring แทน) ในทารกแรกเกิดจะเกิดภาวะ desaturation ได้ (ใช้ earmuffs หรือ earplugs ช่วย)
  • ความสั่นสะเทือน: ทำให้เกิดอาการง่วงนอน เวียนศีรษะ คลื่นไส้ (พยายามทำให้สบาย ให้ยาแก้อาเจียน ทำ gastric decompression) ทำให้อุปกรณ์เกิด motion artefact ได้
  • แสงไม่พอ: ทำให้สังเกตอาการของผู้ป่วยลำบาก ทำหัตการยากมากขึ้น (แสงในรถให้ได้ 400 lux และไฟแสงเฉพาะที่  1,000-1,500 lux)
  • อุณหภูมิ: เกิดการสูญเสียความร้อน (จำกัดเวลาในการเคลื่อนย้าย ควบคุมอุณหภูมิภายในรถ ใช้ตู้อบผนัง 2 ชั้น (double-walled isolettes) สำหรับเคลื่อนย้ายทารก)
  • ความชื้น: หายใจผ่านอากาศแห้งทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ เสมหะเหนียว (ใช้ humidifier กับ respiratory gases โดยเฉพาะเมื่อใช้เวลาเคลื่อนย้าย > 2 ชั่วโมง)
  • ความดันบรรยากาศ: เมื่อเคลื่อนย้ายด้วยอากาศยาน โดยเฉพาะ non-pressurised cabin ที่สูง > 5000 ft. ทำให้ PO2 ลดลง ก๊าซขยายตัว (ป้องกัน trapped gas โดยใส่ OG tube, decompress pneumothorax)
  • พื้นที่แคบ: เกิดข้อจำกัดในการทำงาน จำนวนบุคลากรและจำนวนอุปกรณ์ที่จะนำไปด้วย
  • ความจำกัดของทรัพยากร: ทำ lab หรือ x-ray ไม่ได้ ไม่มีบุคลากรเฉพาะทางอยู่หน้างาน (ใช้ portable blood analyzer: i-STAT® ทำ imaging ที่จำเป็นก่อนเคลื่อนย้าย ปรึกษาผ่านอุปกรณ์ telecommunications)
  • อุปกรณ์ที่นำไปเสีย:  เช่น O2 หมด, ยา/เวชภัณฑ์หมด, infusion pump เสีย (ต้องตรวจเช็ค บำรุงรักษา มีอุปกรณ์สำรอง)

เพราะฉะนั้นต้องมีการเตรียมความพร้อมก่อนการขนย้ายผู้ป่วย (สามารถอ่านเพิ่มเติมในเรื่อง inter-hospital transfer) โดยดูจากปัญหาในปัจจุบันของผู้ป่วยและปัญหาที่อาจเกิดขึ้นระหว่างเดินทาง

กระบวนการในการส่งต่อผู้ป่วย

1.  การตัดสินใจในการส่งต่อผู้ป่วย เมื่อการรักษานั้นเกินกว่าศักยภาพของโรงพยาบาล (เช่น RDS ควรไปรพ.ที่ให้ surfactant ได้, persistent pulmonary HT ควรส่งไปรพ.ที่มี inhaled nitric oxide หรือมี ECMO) ซึ่งการตัดสินใจส่งต่อเกิดขึ้นไปพร้อมๆกับการทำให้อาการของผู้ป่วยคงที่ บอกเหตุผลในการส่งต่อแก่ญาติ ติดต่อรพ.ปลายทาง ส่งต่อข้อมูล ปรึกษาร่วมกับแพทย์เฉพาะทางของรพ.ปลายทางเพื่อตัดสินใจเลือกวิธีในเคลื่อนย้ายและทีมที่เหมาะสม

2.  การทำให้อาการคงที่ก่อนทำการส่งต่อผู้ป่วย ดูเรื่อง PALS resuscitation: Pediatric Assessment Triangle (Appearance, Work of breathing, Circulation) และการประเมินก่อนเคลื่อนย้าย ได้แก่
  • Airway: ถ้ามีภาวะที่อาจจะแย่ลงให้ intubation ไว้ก่อน ยืนยันตำแหน่ง ETT และยึดไว้ให้มั่นคง จับ ETT เสมอเมื่อเคลื่อนย้ายผู้ป่วย เมื่อมีปัญหาระหว่างเดินทางให้คิดถึง “DOPE” ได้แก่ Dislodgement/obstruction, O2 source failure, Pneumothorax, Equipment failure
  • Breathing: ตรวจ ABG (CBG, VBG ก็ได้) เพื่อปรับ ventilator setting และให้ O2 ในขนาดต่ำที่สุดเพื่อให้ได้ O2 saturation ตามเป้าหมาย; ใน RDS ให้ PEEP หรือ CPAP (ผ่าน nasal cannula-type device) 4-5 cmH2O

Premature with RDS
SaO2 85-94%
PaCO2 50-55 mmHg
Term infant
SaO2 > 95%
PaCO2 35-50 mmHg
Persistent pulmonary hypertension of newborn
SaO2 > 95%
PaCO2 30-40 mmHg
Congenital heart disease
SaO2 75-85%
PaCO2 35-50 mmHg

Initial ventilator setting
  • Neonate ใช้ time-cycled, pressure-limited ventilation (SIMV): PIP 20-25 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, I-time 0.3-0.35 s, RR 20-40/min
  • Older infants, children ใช้ volume-assisted ventilations (SIMV): TV 8-10 mL/kg, PEEP 5 cmH2O, PS 10 cmH2O, FiO2 > 0.6, RR ตามอายุ
  • Circulation: ประเมินและแก้ไขภาวะ shock (IV resuscitation, inotrope, NaHCO3, PGE1) ในเด็กทุกคนต้องมี IV line (+/- IO ถ้าหาเส้นไม่ได้) โดยเฉพาะเด็กที่อาการหนักต้องมี IV line > 2 เส้น (ใช้ umbilical line ได้ในทารก < 1 สัปดาห์) และการให้ fluid ต้องใช้ infusion pump เสมอ ยกเว้นเด็กที่มี partial airway obstruction (croup, FB, epiglottitis) ที่ไม่ต้องการให้เด็กรู้สึกกลัวอาจไม่ต้องเปิด IV
  • Sugar: ทารกแรกเกิดทุกคนมีความเสี่ยงในการเกิด hypoglycemia ทารกทุกคนต้องให้ 10%DW rate 80 mL/kg/d (4-6 mg/kg/min) ถ้ามี hypoglycemia อาจจะให้ 10% DW 4-5 mL/kg IV bolus และตรวจ DTX ซ้ำอีก 15-30 นาที มีเป้าหมายให้ glucose > 50 mg/dL
  • Temperature: ในทารกแรกเกิดอาจใช้ตู้อบ (incubator) หรือใช้ radiant warmer และคอยติดตามอุณหภูมิกายอยู่เสมอให้อยู่ระหว่าง 36.5-37.5oC; ดู protocol ในการใช้ incubator
  • Emotional support ทั้งครอบครัวและตัวเด็กเอง อาจให้พ่อแม่กอดเด็กไว้ระหว่างให้การรักษาจะสามารถลด stranger anxiety ลงได้; ให้ความสำคัญในเรื่อง pain control

3.  เตรียมบุคคลากรที่เดินทางไปกับผู้ป่วย สำหรับการขนย้ายผู้ป่วยเด็กอย่างน้อยต้องประกอบด้วย
  • พยาบาลที่มีประสบการณ์ทำงาน > 5 ปี และต้องเคยทำงานใน NICU หรือ PICU หรือ pediatric ER > 3 ปี
  • แพทย์ หรือ เวชกรฉุกเฉิน (paramedic) หรือ respiratory therapist

4.  เตรียมอุปกรณ์ monitor ยา เครื่องมือต่างๆ ใช้อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาแทนการตรวจร่างกาย พิจารณาชนิดของอุปกรณ์ที่เหมาะกับการใช้เคลื่อนย้าย โดยดูจากน้ำหนัก ขนาด ระยะเวลาการใช้งานของแบตเตอรี่ และความทนต่อ motion artefact เช่น ECG, SaO2, NIBP, capnography, temperature, portable ventilator, infusion pump เป็นต้น; เครื่องมือพื้นฐานที่ต้องมีประจำรถ 

5.  เตรียมรถ ambulance เช่น O2 supply และกำลังไฟฟ้า

6.  กระบวนการจัดการเอกสาร ข้อมูลในการส่งต่อที่ครบถ้วน ได้แก่ ประวัติ ตรวจรางกาย การรักษา ผลตรวจเลือด x-ray

ดูเรื่องที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ PALSresuscitation, neonatal resuscitation, approach to pediatric emergencies, painmanagement and procedural sedation in pediatric, congenital heart disease:cardiogenic shock


Ref: Tintinalli ed8th
เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)