วันพุธที่ 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2559

Neonatal emergencies

Neonatal emergencies

Neonate หรือ ทารกแรกเกิด หมายถึง ทารกอายุ < 1 เดือนหลังเกิด หรือ ภายใน 30 วันนับจากกำหนดคลอด สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด

ภาวะปกติในทารกปรกเกิด
  • ดูเรื่องภาวะปรกติในทารกแรกเกิด จากสื่อการสอนของ ศ.นพ.เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์ เช่น การกระตุก การสะอึก การแหวะนม ตัวเหลือง ผิวหนังลาย เลือดออกที่ตาขาว เม็ดพองที่ริมฝีปาก เป็นต้น
  • Feeding: ในทารกแรกเกิดเวลาในการกินนมจะยังไม่แน่นอนจนกระทั้งถึงปลายเดือนแรก เมื่ออายุได้ 1 สัปดาห์ ถ้าเลี้ยงด้วยนมขวดจะกินครั้งละ 2-4 ออนซ์ ทุก 2-4 ชั่วโมง (6-9 มื้อ/วัน) แต่ถ้าให้ดูดนมจากเต้าจะดูดบ่อยทุก 1-3 ชั่วโมง การดูว่าทารกกินนมได้พอหรือไม่ เมื่อทารกดูดนมเสร็จจะสงบหรือหลับต่อทันที นอนหลับนาน 2-4 ชั่วโมง  น้ำหนักจะที่ขึ้นตามเกณฑ์ (น้ำหนักไม่ลดลงหลัง 5-7 วัน และเพิ่มขึ้นที่อายุ 12-14 วัน)
  • Weight gain: ทารกแรกเกิดน้ำหนักอาจจะหายไปได้ถึง 10% ใน 3-7 วันแรกหลังคลอด ถือว่าปกติ ถ้าพฤติกรรม ลักษณะอุจจาระและความถี่ในการปัสสาวะ (6 ครั้งชุ่ม/วัน) เป็นไปตามปกติ โดยเฉลี่ยน้ำหนักทารกจะขึ้นวันละ 20-30 กรัม/วัน ใน 3 เดือนแรก หลังจากนั้นจะขึ้น 15-20 กรัม/วัน
  • Stool patterns: ครั้งแรกจะถ่ายออกมาเป็น meconium ภายในเวลา 24 ชั่วโมงหลังคลอด (ถ้าไม่ถ่ายใน 48 ชั่วโมงแรกให้สงสัย Hirschsprung’s disease หรือ cystic fibrosis) หลังจากที่เริ่มกินนม อุจจาระจะเปลี่ยนเป็นสีเขียวน้ำตาล และกลายเป็นอุจจาระเหลวสีเหลืองเป็นเม็ดๆใน 3-4 วัน ทารกที่กินนมแม่จะถ่ายเฉลี่ยวันละ 4-5 ครั้ง (0.3-9.6) ถ้ากินนมวัวจะถ่ายเฉลี่ยวันละ 2-3 ครั้ง (0.4-6.7)
  • Breathing patterns: ทารกแรกเกิดปกติหายใจ 30-60 ครั้ง/นาที อาจมีการหยุดหายใจเป็นพักๆ โดยเฉพาะในทารกที่คลอดก่อนกำหนด (แต่ไม่เกิน 20 วินาที และไม่มีภาวะ bradycardia, cyanosis หรือ loss of muscle tone) การหายใจจะผ่านทางจมูกเท่านั้น (การที่มี nasal congestion หรือ choanal stenosis ทำให้หายใจลำบาก) การหายใจจะให้กล้ามเนื้อกระบังลมเป็นหลัก หน้าอกที่ยังอ่อนมักจะยุบเข้าไปเวลาหายใจเข้า (เพราะฉะนั้นถ้าหายใจ > 60 ครั้ง หรือใช้ทรวงอกหายใจแสดงว่าผิดปกติ)
  • Sleeping and feeding patterns: ทารกแรกเกิดจะตื่นทุก 20 นาทีถึง 6 ชั่วโมง เป็นแบบนี้ทั้งกลางวันและกลางคืน เมื่ออายุได้ 3 เดือนจะนอนกลางคืนมากขึ้น และเมื่ออายุ 6 เดือน ทารกส่วนใหญ่จะนอนหลับได้ตลอดคืน; ในเด็กทารกที่อายุ < 12 เดือน ส่วนหนึ่ง (~ 25% ของทารกที่กินนมขวด, ~ 50% ของทารกที่กินนมจากเต้า) จะมีภาวะ night waking คือ ทารกจะตื่นและร้องไห้หลังเที่ยงคืนถึงตี 5 อย่างน้อย 1 ครั้ง > 4 คืน/สัปดาห์ ถ้าไม่เห็นว่ามีปัญหาทางกายอะไร ก็ปล่อยให้เด็กเรียนรู้ที่จะกลับไปหลับด้วยตนเอง แต่ถ้าเป็นเวลากินนมของทารกที่อายุ > 6 เดือน ให้ค่อยๆลดปริมาณนมลงเรื่อยๆจนสามารถงดนมมื้อกลางคืนได้
  • Crying: เป็นอาการที่มีความซับซ้อน เวลาในการร้องไห้จะค่อยๆเพิ่มขึ้นหลังคลอด และมากที่สุดเมื่ออายุ 3-5 เดือน ในทารกที่มีอาการร้องไห้ไม่หยุดเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ไม่สามารถปลอบให้เงียบได้ (inconsolable crying) ต้องประเมินเพื่อหาสาเหตุ (Head-to-Toe evaluation ดูด้านล่าง)

ดูเรื่องปัญหาในทารกแรกเกิด จากสื่อการสอนของ ศ.นพ.เกรียงศักดิ์ จีระแพทย์ เช่น ทารกนอนมากเกิน เลือดออดใต้เยื่อหุ้มกระดูก/ใต้พังผืดของกะโหลกศีรษะ เยื่อบุนัยน์ตาอักเสบ คัดจมูก ตาแฉะจากท่อน้ำตาอุดตัน ภาวะตัวเย็นและภาวะอุณหภูมิกายสูง โรคอ้อนสามเดือน เป็นต้น 

ในทารกที่มาด้วยอาการของอาการของ cardiovascular หรือ respiratory distress ต้องวินิจฉัยแยกโรคสาเหตุดังต่อไปนี้
  • Sepsis (bacteremia, UTI, meningitis)
  • Congenital heart disease (PDA dependent มาสัปดาห์แรก มาด้วย shock, acidosis: hypoplastic left heart syndrome, coarctation of the aorta; Lt-to-Rt shunt มาหลังสัปดาห์ที่สอง ด้วย CHF lesions: ASD, VSD)
  • Pneumonia, Bronchiolitis
  • Congenital airway anomalies (cleft palate, laryngeal/trachemalacia, laryngotracheal cleft, tracheal webs, TE fistula, tracheal hemangiomas, vascular rings)
  • Neuromuscular disease (infant botulism, Down’s syndrome, HIE, myelomeningocele, spinal muscular atrophy, myasthenia gravis, metabolic disorders, myotonic dystrophy)
  • Inborn errors of metabolism
  • Congenital adrenal hyperplasia
  • Intracranial hemorrhage (vitamin K def., nonaccidental trauma)
  • Abdominal catastrophy (malrotation, volvulus, necrotizing enterocolitis)
ดูเรื่อง congenital heart disease: cyanosis, cardiogenic shock, CHF; pediatric respiratory emergencies; pediatric neurological emergencies; pediatric metabolic emergencies; pediatric abdominal pain

Neonatal sepsis (rectal temperature > 380C หรือ < 36.50C)
เป็นสาเหตุของ cardiorespiratory distress ที่พบบ่อยที่สุด เชื้อที่พบบ่อยได้แก่ β-hemolytic streptococci, enteric organisms (E.coli, Klebsiella sp.), Enteroviruses (coxsackievirus, echovirus), RSV, influenza A  
แบ่ง neonatal sepsis ออกเป็น
  • Early-onset พบใน 2-3 วันแรกหลังคลอด อาการจะเป็นเฉียบพลัน มักจะสัมพันธ์กับ perinatal risk factors (PPROM, maternal fever, fetal distress) พบ septic shock และ neutropenia ได้บ่อย
  • Late-onset พบหลังอายุ 1 สัปดาห์ อาการมักค่อยเป็นค่อยไป พบสาเหตุจาก meningitis ได้บ่อย
Ix: full sepsis W/U (CBC, H/C, UA, UC, CSF (cell count, G/S, C/S); +/- CXR, stool exam ถ้ามีอาการ)
Tx: admit ทุกราย ถ้าสงสัย bacterial septicemia หรือ meningitis ให้ ampicillin 50 mg/kg + (cefotaxime 50 mg/kg หรือ gentamicin 2.5 mg/kg); ในรายที่แม่มีประวัติเป็น herpes, สงสัยจาก CSF finding (predominated lymphocyte) หรือในรายที่อาการหนักให้ IV acyclovir ร่วมด้วย


Inconsolable crying
  • ซักประวัติโดยมุ่งความสนใจไปที่อาการอื่นๆนอกจากเรื่องร้องไห้ เช่น กินนมได้? อาเจียน? ถ่ายปกติ? ไข้? ตัวเย็น?
  • ตรวจร่างกาย (Head-to-Toe)
    • GA: altered mental status?
    • คลำ fontanelles (โป่ง-ICH; แฟบ-dehydration)
    • HEENT: corneal abrasion? (ถ้าสงสัยตรวจ fluorescein staining) Nasal obstruction? Oral thrust? Otitis media?
    • RS: pneumonia? Tachypnea/retraction?
    • CVS: SVT? Heart failure?
    • GI: abdominal tenderness? Distension? Discoloration? Anal fissure?
    • GU: hernia? Testicular torsion? Paraphimosis?
    • Skin: rash บริเวณ diaper area, groin
    • Extremities: มี hair tourniquet? Injuries?
  • Ix: glucose ในทารกที่มี altered mental status, อาเจียน, กินได้น้อย
  • Tx: ในรายที่ไม่พบสาเหตุและทารกหยุดร้องไห้แล้ว ยังไม่ต้องตรวจเพิ่มเติม ให้นัดติดตามอาการ

Intestinal colic (โรคอ้อนสามเดือน)
  • อาการร้องไห้ที่เกิดขึ้นทันทีทันใด หน้าแดงก่ำ รอบปากซีด ท้องตึง กำมือ งอขา เท้าเย็น พบได้ตั้งแต่อายุ 1 สัปดาห์ มักเป็นไม่เกิน 3-4 เดือน
  • นิยามคือ ร้องไห้อย่างฉับพลัน นาน > 3 ชั่วโมง/วัน > 3 วัน/สัปดาห์ > 3 สัปดาห์ ให้การวินิจฉัยเมื่อไม่พบสาเหตุอื่นๆ
  • Tx: หลีกเลี่ยงการป้อนนมมากเกินไป ไล่ลมให้นานพอ อาจลองให้ hypoallergic formula (non-cow’s milk protein) 1 สัปดาห์; ภาวะนี้ทำให้เกิดความเครียดสูง เป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิด non-accidental trauma ได้ จึงควรประเมินสภาพจิตใจของคนเลี้ยง วิธีแก้อาจให้มีวันหยุดพักเพื่อลดความเครียดที่เกิดขึ้น

Neonatal jaundice
  • Physiologic jaundice คือเมื่อ bilirubin เพิ่มขึ้น < 5 mg/dL/24 ชั่วโมง (ในทารกจะสังเกตเห็นเหลืองเมื่อ bilirubin > 5 mg/dL) จะสังเกตว่าเหลืองหลัง 24 ชั่วโมงและสูงสุดในวันที่ 4-5 หลังคลอด (วันที่ 7-10 ในทารกคลอดก่อนกำหนด) สูงสุด < 12-15  mg/dL และค่อยๆลดลง < 2 mg/dL ในวันที่ 10-14 หลังเกิด
  • Pathologic jaundice มีลักษณะดังนี้คือ เหลืองเร็ว (เริ่มเหลือง < 24 ชั่วโมง หรือ เพิ่มเร็ว > 5 mg/dL/24 ชั่วโมง หรือ > 0.2  mg/dL/h) เหลืองมาก (TB > 6 mg/dLหรือ DB > 2 mg/dL) เหลืองนาน (> 14 วัน)
  • สาเหตุของ jaundice ที่พบบ่อยได้แก่ hemolysis จาก ABO incompatibility (แม่หมู่ O ลูกหมู่ A/B), Rh incompatibility (แม่ Rh negative, ลูก Rh positive), minor blood group, G6PD deficiency, hematoma; breastfeeding jaundice (เกิดใน 3-4 วันแรก เกิดจากทารกดูดนมแม่ไม่พอ), breastmilk jaundice (เกิดหลัง 5 วัน วินิจฉัยแยกจากสาเหตุอื่นๆ)
  • สาเหตุอื่นๆ เช่น TORCH infection, sepsis, Crigler-Najjar syndrome, Gilbert’s syndrome, biliary atresia, hepatitis, hypothyroidism, inborn error of metabolism, pyloric stenosis
การดูภาวะเหลืองโดยการใช้นิ้วรีดไปบนผิวหนัง
ระดับ bilirubin ที่ face 4-8 mg/dL, upper trunk 5-12, lower trunk & thighs 8-16, arm & lower legs 11-18, palms & soles > 15 mg/dL
  • Ix สำหรับ pathologic jaundice: CBC, blood smear, reticulocyte count, LFTs, blood group, Rh, Coombs’ test, G6PD, +/- septic W/U; เลือดแม่ตรวจ blood group, Rh, Coombs’ test

เกณฑ์การรักษาด้วย phototherapy: Link

Respiratory problems

Cough
  • viral URI จะมีอาการจามหรือคัดจมูกร่วมด้วย; Reflux, aspiration จะสัมพันธ์กับการ feeding

Noisy breathing: แยกระหว่างเสียงจากจมูก (stertor) เสียง stridor หรือ wheezing
  • Stertor: มีเสียงตอนหายใจเข้า ได้แก่ choanal stenosis อาจมีอาการหายใจลำบาก เมื่อร้องไห้จะดีขึ้น ถ้าลองใส่ NG tube จะใส่ไม่ได้; nasal obstruction ให้หยอด saline และใช้ลูกยางดูด
  • Stridor: อาจมีเสียงทั้งตอนหายใจเข้าและหายใจออก ถ้าเป็น fixed lesion (เช่น webs, cyst, atresia, stenosis, cleft, hemangiomas) มักจะเป็น biphasic; ถ้า stridor เป็นมากขึ้นเมื่อมี activity หรือ ร้องไห้ สงสัย laryngomalacia, tracheomalacia, subglottic hemangioma (มักมีอาการหลัง 2-3 สัปดาห์); อื่นๆ เช่น vascular ring/laryngeal cleft (feeding difficulty), TE fistula (เป็น recurrent pneumonia, เหนื่อยหลัง feeding, มีเสมหะ), tracheal stenosis (หายใจเสียงดัง ร้องเสียงสูง หายใจเหนื่อยแม้เป็นแค่ mild URI), vocal cord paralysis (เสียงแหบ ร้องเสียงเบา), subglottic stenosis (ประวัติ intubation)

Apnea
  • คือการหยุดหายใจ > 20 วินาที หรือ < 20 วินาที แต่ทำให้เกิด bradycardia, cyanosis หรือการเปลี่ยนแปลงของ muscle tone; วินิจฉัยแยกโรคแบบเดียวกับทารกที่มาด้วย respiratory distress (ดูกล่องข้างต้น); Tx: airway, ventilator support, ถ้าไม่พบสาเหตุชัดเจนให้รักษาแบบเดียวกับ neonatal sepsis


GI problems

Feeding difficulty:
  • ดูเรื่องภาวะปกติในทารก (กล่องข้างต้น)
  • ทารกที่มีอาการตั้งแต่แรกเกิด จะดูสุขภาพไม่ดี มีภาวะขาดน้ำ สาเหตุเช่น stenosis, stricture, laryngeal clefts, cleft palate, double aortic arch (เบียด esophagus)
  • ทารกที่มีอาการในภายหลัง ให้หาสาเหตุการเจ็บป่วย มักเกิดจาก infection

Regurgitation:
  • ถ้าน้ำหนักขึ้นปกติ ให้คำแนะนำว่าอาการจะค่อยๆลดลงเมื่อทารกโตขึ้น ให้ feed ในท่า upright
  • ถ้าทารกมีอาการทางเดินหายใจ หรือเจริญเติบโตไม่ดี ให้หาสาเหตุทาง anatomic abnormality

Vomiting:
  • อาจเกิดจากสาเหตุทาง GI, CNS (IICP), metabolic disorders, infection (sepsis, UTI, AGE); ดูเรื่อง pediatric AGE, abdominal pain in pediatric
  • ถ้ามีอาการอาเจียนตั้งแต่แรกเกิดให้สงสัย anatomical abnormality เช่น TE fistula (+ esophageal atresia), duodenal atresia (พบบ่อยขึ้นใน Down’s syndrome), midgut malrotation
  • Pyloric stenosis มาด้วยอาเจียนพุ่งหลังกินนม ไม่มีเลือดหรือน้ำดีปน เกิดหลังอายุ 2-3 สัปดาห์ (ส่วนใหญ่เกิดช่วงอายุ 6 สัปดาห์-6 เดือน) หลังอาเจียนทารกมักดูปกติและหิว อาจมี gastric wave ให้เห็น คลำได้ olive-shaped mass ยืนยันการวินิจฉัยโดยทำ US; Tx: ทารกที่ดูปกติให้นัดพบศัลยกรรม
  • ภาวะฉุกเฉินอื่นๆที่มาด้วยอาเจียน ได้แก่ malrotation with volvulus, intussusception, necrotizing enterocolitis, incarcerated hernia

Blood in the diaper:
  • ให้ยืนยันว่าเป็นเลือดโดยตรวจ guaiac paper (พบบ่อยว่าเป็นสีส้มหรือแดงจาก urinary crystal  ใน urine)
  • ถ้าเป็นผู้หญิง ดูว่าไม่ใช่เลือดจาก vagina (พบได้ปกติจาก estrogen withdrawal)
  • ตรวจก้นว่ามี anal fissure หรือไม่
  • ใน 2-3 วันแรก มักเป็นเลือดแม่ที่ทารกกลืนเข้าไป ตรวจยืนยันโดย Kleihauer=Betke หรือ Apt-Downey test
  • ถ้าเกิดหลัง 2-3 วัน ที่พบบ่อยที่สุดคือ idiopathic สาเหตุอื่นๆได้แก่ coagulopathy, necrotizing enterocolitis, allergic/infectious colitis, congenital defects
  • Tx: อาจลองหยุดนมวัว ในรายที่เป็นรุนแรงอาจทำ endoscopy

Diarrhea:
  • ในทารกที่กินนมแม่อาจถ่ายกระปิดกระปรอยได้บ่อยถึง 10 ครั้ง/วัน
  • DDx: volvulus, intussusception, necrotizing enterocolitis; ทั้ง 3 ภาวะนี้ มักถ่ายเป็นมูก/เลือด และมีอาการอาเจียน
  • ถ้าสงสัย infectious diarrhea (ดูเรื่อง pediatric AGE) ให้ประเมินภาวะ dehydration (V/S ตรวจร่างกาย ชั่งน้ำหนัก); Ix: stool exam, stool occult blood, stool pH; BUN, Cr, electrolytes, glucose ในรายที่มี dehydration; UA; Tx: rehydration

Abdominal distention:
  • ถ้าทารกดูปกติ ดูดนมได้ดี ถือว่าเป็นเรื่องปกติ
  • DDx: bowel obstruction, constipation, necrotizing enterocolitis, ileus (sepsis, AGE), congenital organomegaly

Constipation:
  • แยกจากภาวะปกติในทารก (ดูกล่องข้างต้น) ทารกบางรายอาจจะถ่ายทุก 5-7 วัน (อาจถึง 2 สัปดาห์ต่อครั้ง)
  • ถ้าไม่ถ่ายใน 48 ชั่วโมงแรกให้สงสัย intestinal stenosis, Hirschsprung’s disease, meconium ileus (สัมพันธ์กับ cystic fibrosis)
  • ถ้า constipation เกิดภายใน 1 เดือนสงสัย Hirschsprung’s disease, hypothyroidism, anal stenosis, anterior displaced anus (วัด Anal Position Index (API) = Fourchette-anal distance หรือ Scrotal-anal distance หารด้วย Fourchette-Coccygeal distance หรือ Scrotal-Coccygeal distance ผิดปกติถ้า < 0.46 ในผู้ชาย หรือ < 0.34 ในผู้หญิง), neurogenic bowel (อาจพบ spinal bifida)


Neonatal conjunctivitis
  • Chemical conjunctivitis: มีอาการในวันแรกหลังคลอด เกิดจากการหยอดตาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ไม่ต้องรักษาจะหายเองใน 24-48 ชั่วโมง
  • Gonococcal conjunctivitis:  มักเกิดใน 3-5 วันหลังคลอด วินิจฉัยโดยทำ G/S, C/S for N. gonorrhea; Tx: cefotaxime 50 mg/kg IV/IM + ocular irrigation; ทำ septic W/U (+ CSF)
  • Chlamydia conjunctivitis: มักเกิดอาการช่วงปลายสัปดาห์แรก ถึงอายุ 1 เดือน อาจมีอาการเล็กน้อย จนถึงตาแดงจัด เปลือกตาอาจบวมมาก วินิจฉัยทำ tissue C/S (Dacron swabs), antigen detection; Tx: erythromycin 50 mg/kg/d แบ่ง PO QID x 14d ให้การรักษาแม่และคู่นอนด้วย
  • HSV ถ้าตรวจพบ vesicle ที่ skin หรือ mucous membrane ต้องทำ full septic W/U (+ CSF); Tx: acyclovir 20mg/kg/dose TID
  • DDx: corneal abrasion เกิดจากขนตาหรือนิ้วไปข่วนโดน มีอาการตาแดง ระคายเคืองตา ให้ตรวจ fluoresceine with Wood’s lamp; Acute glaucoma พบได้น้อย มาด้วยตาแดง น้ำตาไหล กระจกตาขุ่น AC ตื้น วัด IOP สูง


Abnormal movement
  • ภาวะปกติในทารก ได้แก่ startle reflex (อาการผวา เมื่อถูกกระตุ้นจากเสียงหรือการสัมผัสจะกระตุกเหยียดแขนและขาครั้งเดียว), sleep myoclonus (อาการกระตุกเป็นจังหวะตอนหลับ จะหยุดเมื่อสัมผัสหรือปลุกทารก)
  • Neonatal tetany จาก hypocalcemia สัมพันธ์กับ congenital syndrome เช่น DeGeorge’s syndrome
  • Neonatal seizure ส่วนใหญ่จะไม่ได้มีอาการเกร็งกระตุก มักจะมาด้วยตาจ้องไปด้านใดด้านหนึ่ง (eye deviation) แลบลิ้น (tongue thrusting) กระพริบตาถี่ๆ (eye fluttering) หยุดหายใจ ถีบขาเหมือนปั่นจักรยาน (pedaling movement)  


  Ref: Tintinalli ed8th

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น