วันเสาร์ที่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2567

ATLS a short summary for practical test

ATLS a short summary for practical test

“You see through” (Universal precaution / C-spine protection / Two questions)

  • Universal precaution (ดูเรื่อง trauma team management)
  • ผู้ช่วยทำการประคองศีรษะและคอให้อยู่นิ่ง (manual inline หรือ temporal grip) ก่อนถามคำถามในขั้นถัดไป เพื่อป้องกันผู้ป่วยที่อาจมี c-spine injury หันศีรษะมาตามเสียงพูด
  • ถาม 2 คำถาม “ชื่ออะไร” “เกิดอะไรขึ้น” ถ้าตอบได้ เสียงชัด ไม่มีอาการหอบเหนื่อย แปลว่า cerebral perfusion ยังดี ไม่มี hypoxia สามารถข้าม primary survey ไปได้เลย

 

Primary survey (XABCDE) หา life-threatening conditions

eXsanguinate hemorrhage

  • ขั้นตอนนี้ยังไม่มีใน ATLS แต่ severe active bleeding เป็นสิ่งที่ทำให้เสียชีวิตเร็วที่สุด ผู้เขียนคิดว่าให้ปฏิบัติเช่นเดียวกับ tactical combat casualty care คือ กดบริเวณที่เลือดออก (direct pressure) แล้วใช้สายรัดห้ามเลือด (tourniquet) รัดเหนือจุดที่เลือดออกประมาณ 1 ฝ่ามือ หรือถ้ายังไม่แน่ใจตำแหน่งแผลให้รัดตำแหน่งสูงที่สุด (“high and tight”)

 

Airway + C-spine control (UAO)

  • หา upper airway obstruction หรือ potential airway loss
  • ระหว่างที่ผู้ช่วยทำ in-line immobilization manual ให้ถอด cervical collar แล้วประเมิน airway โดยการ ดู (injury ที่ face, neck, larynx; หายใจลำบาก) ฟัง (stridor, gurgling, hoarseness) คลำ (larynx, trachea)

การรักษา ได้แก่ open airway, clear airway, และ maintain airway

ตัวอย่างปัญหาที่พบและการแก้ไข เช่น

  • ถ้ามีเสียง stridor/snoring มักเกิดจากลิ้นตกให้ open airway ทำ jaw-thrust หรือ chin-lift maneuver แล้วถ้าดีขึ้นให้ใส่ OPA หรือ NPA เพื่อ maintain airway
  • ถ้ามีเสียง gurgling หรือเปิดปากแล้วมีเลือด/เสมหะให้ clear airway โดยทำ suctioning
  • ถ้ามี hoarseness แสดงว่ามี laryngeal edema เช่นจาก inhalation injury ให้ secure airway โดยทำ intubation
  • ในคนที่ unconscious แม้ยังเสียงหายใจปกติก็อาจใส่ OPA หรือ NPA เพื่อช่วย maintained airway ไว้ชั่วคราว
  • ถ้ามีปัญหา UAO ที่รักษาเบื้องต้นแล้วยังไม่ดีขึ้น ให้ทำ definite airway (การใส่ cuffed tube ผ่าน vocal cord) โดยการทำ intubation

ก่อนใส่ ETT ให้ประเมินว่า difficult airway หรือไม่

  • ถ้าคิดว่า difficult ให้ตามคนมาช่วย พิจารณาทำ awake intubation
  • ถ้าไม่ difficult ให้ทำ drug-assisted intubation และคิดว่ามีโอกาส failed airway เสมอ ให้เตรียม adjuncts (GEB, LMA, LTA) และ surgical airway

 

Breathing and ventilation

  • หา tracheobronchial injuries, tension pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax
  • เริ่มตรวจจากคอ ประเมิน ดู (neck vein) คลำ (trachea, SQ emphysema) แล้วใส่ collar กลับ ผู้ช่วยไม่ต้อง manual inline ต่อ
  • ตรวจ chest เปิดเสื้อ ดู (open wound, bruise, chest rising, RR) ฟัง (lung sound) คลำ (chest wall) เคาะ (กรณีต้องแยกระหว่าง tension pneumothorax กับ massive hemothorax)
  • ขอ Adjuncts ได้แก่ O2 saturation, RR monitoring, capnography, eFAST, Portable CXR

การรักษา

  • O2 mask with bag > 10 LPM + monitor O2 saturation
  • Tension pneumothorax (จะตรวจพบทั้ง 3 อย่าง ได้แก่ respiratory distress + unilateral decrease breath sound + decompensated shock อาจพบ neck vein engorge และ tracheal shift ร่วมด้วย แต่ถ้าไม่ชัดเจนให้ทำ EFAST หรือดู portable CXR ก่อนตัดสินใจรักษา) ให้ทำ emergency decompression เริ่มจาก needle decompression (ผู้ใหญ่ใช้ over-the-needle catheter at 4th-5th ICS anterior to midaxillary line ยาว 8 ซม.หรือ 5 ซม.ในคนตัวเล็ก; เด็กแทงตำแหน่ง 2nd ICS midclavicular line) หรือถ้าไม่สำเร็จให้ทำ finger thoracostomy แล้วจึงใส่ ICD (28-32 F)
  • Open pneumothorax: เกิดเมื่อ chest wall opening > 2/3 ของ tracheal diameter; ให้ทำ 3-side dressing แล้วใส่ ICD พยายามให้ห่างจากแผลเท่าที่เป็นไปได้
  • Massive hemothorax: ใส่ ICD (28-32 Fr) ที่ 5th ICS anterior to midaxillary line; ให้ IV fluid resuscitation + pRBC; อาจเก็บเลือดจาก ICD เพื่อทำ autotransfusion; ถ้าเลือดออก > 1,500 mL (30% ของ total blood volume) หรือ 200 mL/h x 2-4 ชั่วโมง หรือต้องการ blood transfusion อย่างต่อเนื่อง หรือเป็น penetrating injury ที่ตำแหน่ง medial ต่อ nipple line หรือ scapula (mediastinal “box”) อาจมีการบาดเจ็บต่อ great vessels, heart, หรือ hilar structure ให้พิจารณาทำ thoracotomy (qualified surgeon)
  • Tracheobronchial injury (hemoptysis, cervical SQ emphysema, tension pneumothorax, cyanosis) อาจต้องใส่ ICD > 1 อันเพราะมี air leak มาก; ยืนยันการวินิจฉัยโดยทำ bronchoscopy; การใส่ ETT อาจทำได้ยาก อาจต้องทำ fiber-optically assisted ETT ใส่ผ่านจุด injury หรือ one-lung intubation ในกลุ่มนี้ (unstable) ต้องทำ immediate operative intervention

CXR interpretation (DRSABCDE)

  • D—Details (ชื่อ ชนิดของ film วันที่ เวลา)
  • R—RIPE (คุณภาพ film): Rotation, Inspiration (5–6 ribs anterior in MCL), Picture (entire lung field), Exposure (over, under)
  • S—Soft tissues, bones (SQ air, fractures)
  • A—Airway, mediastinum (signs of aortic rupture: widened mediastinum, obliteration of the aortic knob, deviation of the trachea to the right, pleural cap, elevation and right shift of the right mainstem bronchus, loss of the aortopulmonary window, depression of the left mainstem bronchus, deviation of the esophagus to the right)
  • B—Breathing (lung fields, pneumothorax, pulmonary contusion)
  • C—Circulation (heart size/shape, aortic stripe)
  • D—Diaphragm shape, angles, gastric bubble, subdiaphragmatic air
  • E—Extras: ETT, CVP, NG, ECG, ICD, pacemakers

 

Circulation with hemorrhage control

  • ดูว่ามีภาวะ shock หรือไม่ คือมี abnormal hemodynamic (BP, PR, PP, RR) และ organ perfusion ไม่เพียงพอ (ซึม สับสน มือเท้าเย็น Pulse เบาเร็ว urine ออกน้อย)

Physiologic classification: ใช้ประเมินในการเริ่มให้ IVF ครั้งแรก; blood volume ประมาณ 7% ในผู้ใหญ่ (ประมาณ 5 ลิตรในคนน้ำหนัก 70 kg) และประมาณ 8-9% ในเด็ก คนอ้วนต้องคิดจาก IBW

  • Class I (blood loss < 15%): ไม่มี V/S เปลี่ยนแปลง; base deficit 0 ถึง -2; ไม่ต้องการ replacement
  • Class II (blood loss 15-30%): HR เพิ่มเล็กน้อย, BP ปกติ, PP แคบ, กระวนกระวาย; urine output 20-30 mL/h; base deficit -2 ถึง -6 mEq/L; ส่วนใหญ่อาการคงที่หลังจากให้ crystalloid solution
  • Class III (blood loss 30-40%): HR เร็ว, BP drop; base deficit -6 ถึง -10 mEq/L; ต้องการ blood transfusion
  • Class IV (blood loss > 40%): HR เร็วมาก, BP drop, PP แคบมาก, ซึม, no urine output; base deficit < -10 mEq/L; ต้องการ rapid transfusion + surgical intervention

  • หา source of bleeding (“Floor and Four” ได้แก่ external bleeding, chest, abdomen, pelvis/retroperitoneum, long bone/soft tissue ใช้สองมือลูบดูที่ศีรษะ แขนขา เปิดเสื้อผ้าออก ดู คลำ หาร่องรอยการบาดเจ็บที่ หน้าอก ท้อง กระดูกเชิงกราน ต้นขา (ดู pelvic fracture ด้านล่าง)
  • Adjuncts: monitoring (NIBP, ECG), Film (CXR, pelvis), US (EFAST, RUSH), NG tube, Foley’s catheter (ข้อห้าม คือ blood per urethral meatus), ABG/VBG (pH, base deficit), lactate, CBC, electrolytes, glucose, Cr, coagulogram, DIC panel, G/M; thromboelastography (TEG), rotational thromboelastometry (ROTEM); ถ้าเป็นหญิงวัยเจริญพันธุ์อย่าลืมตรวจ pregnancy testing และในคนท้องให้เพิ่ม Rh status, fibrinogen

การรักษา

Stop bleeding

  • External haemorrhage
    • Expose แผล ใช้ gauze pad เช็ดเลือด หาตำแหน่งที่เลือดออก
    • ทำ direct manual pressure โดยใช้ gauze pads วางเป็นชั้นๆกดไว้ 5-10 นาที (ถ้าเป็น hemostatic gauze กดไว้ 3 นาที) ถ้าเลือดหยุดให้ทำ pressure dressing โดยพันด้วย roll gauze, EB, หรือ self-adhering wrap
    • ถ้าเป็น arterial bleeding ให้ทำ manual pressure ในตำแหน่งของ artery ที่เหนือต่อบริเวณที่บาดเจ็บ
    • ถ้าเลือดไม่หยุดและแผลเป็นโพรง ให้ทำ wound packing โดยเช็ดเอาเลือดออกจากโพรงแผล ยกเว้นส่วนที่เป็น clot แล้วใช้ gauze ใส่ถึงก้นแผลจนแน่นแล้วกดไว้ 3 นาที
    • ถ้าเลือดไม่หยุดให้ทำ tourniquet (windlass device หรือ pneumatic tourniquet ซึ่งอาจต้องขึ้น pressure ถึง 250 mmHg ที่แขนและ 400 mmHg ที่ขา) ถ้าเลือดยังไม่หยุดให้ทำ tourniquet อันที่สองเหนือต่ออันแรก
    • ***ใน ATLS จะให้ทำ wound packing ก่อน tourniquet แต่ถ้าเป็น TCCC จะให้ทำ tourniquet ก่อน ส่วน wound packing จะทำกรณีที่ทำ tourniquet ไม่ได้
  • Internal hemorrhage: chest decompression, pelvic stabilizing device, extremity splint; consult surgeon หรือ transfer

Resuscitation

  • เปิด IV เบอร์โต (อย่างน้อย 18-guage) x 2 เส้น ตำแหน่งที่แนะนำคือ forearms และ antecubital veins และส่ง blood samples ถ้ายังเปิด peripheral IV ไม่ได้ ให้ทำ IO ชั่วคราว ถ้าไม่สามารถเปิด peripheral vein ได้ให้ทำ central venous access แล้วทำ CXR ยืนยันตำแหน่ง
  • ให้ warmed isotonic fluid เริ่มจาก 1 L ในผู้ใหญ่ หรือ 20 mL/kg ในเด็ก < 40 kg (ให้รวมที่ได้จาก prehospital ด้วย) ระหว่างให้ก็ประเมิน response รวมถึงประเมิน end-organ perfusion และ tissue oxygenation
  • Controlled resuscitation (SBP 80-90 mmHg) ใน noncompressible hemorrhage ซึ่งจะให้ fluid resuscitation เมื่อ SBP < 80 mmHg หรือมี decreasing mental status; ไม่ควรทำ hypotensive resuscitation ในผู้ป่วยที่มี myocardial disease, ischemic stroke, หรือ traumatic brain injury

Patterns of patient response

  • Rapid response (blood loss < 15%) คือ V/S กลับมาเป็นปกติ สามารถลด IV เป็น maintenance rate ได้ ยังไม่จำเป็นต้องให้เลือด (G/M เก็บไว้)
  • Transient response (blood loss 15-40%) คือ perfusion ค่อยๆแย่ลงหลังจากลด IV เป็น maintenance rate แสดงว่ามี ongoing blood loss หรือ inadequate resuscitation ต้องตาม type-specific blood มาให้ และพิจารณา massive transfusion protocol (MTP)
  • Minimal/No response (blood loss > 40%) ต้องตาม blood products มาให้ทันที ต้องการ definitive intervention ทันที (OR, angioembolization) ทำ MTP และพิจารณาหาสาเหตุ non-hemorrhagic shock (blunt cardiac injury, cardiac tamponade, tension pneumothorax) เช่น ทำ cardiac US

  • Blood replacement
    • ใน class III และ IV hemorrhage ให้พิจารณาตาม blood product มาให้ตั้งแต่แรก รวมถึงในกลุ่ม transient หรือ non-response; ให้ low ratio ของ pRBC, plasma, platelet (1:1:1); activated massive transfusion protocol ถ้าต้องใช้ PRC > 10/24ชม. หรือ > 4 unit/1ชม.
    • เลือกชนิดของ pRBC ขึ้นกับความเร่งด่วน (blood bank ใช้เวลาในการ crossmatch ประมาณ 1 ชั่วโมง) ถ้ายังไม่มี crossmatched pRBC แนะนำให้ type-specific pRBCs > type O pRBC (ยกเว้นมีผู้ป่วยหลายรายที่ต้องให้เลือดพร้อมกัน อาจให้ type O pRBC เพื่อลดความเสี่ยงการให้ผิดหมู่); ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์แนะนำให้ Rh-negative pRBC
    • Plasma เช่นเดียวกับ pRBC เมื่อจำเป็นต้องให้ uncrossmatched plasma สามารถให้ universal donor คือ AB+ plasma [FFP จะเก็บแช่แข็งไว้ ซึ่งใช้เวลาในการละลาย 15-20 นาที โดยการแช่น้ำอุณหภูมิ 37oC ในบางที่จึงละลาย FFP ไว้โดยเก็บที่อุณหภูมิ 1-6oC จะเก็บได้ 5 วัน]

 

Massive transfusion protocol

  • ตรวจ CBC, BUN, Cr, electrolytes, iCa, INR, PT, aPTT, fibrinogen, ABG
  • หยุดให้ isotonic crystalloid (ป้องกัน dilutional coagulopathy)
  • รักษาภาวะ acidosis, hypothermia
  • ให้ PRC, FFP และ platelet ร่วมกันในอัตราส่วน 1:1:1 (อาจใช้อัตราส่วน platelet ที่น้อยกว่านี้เช่น 4:4:1 ซึ่งยังไม่พบความแตกต่างกันชัดเจนในการเกิด trauma-induced coagulopathy)
  • +/- Tranexamic acid 1 gm + NSS 100 mL IV bolus ต้องให้ภายใน 3 ชั่วโมงหลังจาก injury

  เป้าหมายในการให้ blood component

  • Hb > 7-9
  • Platelet > 100,000 (ให้ platelet 5 unit)
  • INR < 1.5 (ให้ FFP 4 unit)
  • Fibrinogen > 100 (ให้ cryoprecipitate 5 unit)
  • iCa 1.2-1.3 (ให้ CaCl 1 gm slow IV)
  • ปัจจุบันมีการดู physical และ dynamic characteristics ของ clot โดยใช้เครื่อง thromboelastography และ thromelastometry

 

 Disability 

  • ทำ neurological evaluation อย่างรวดเร็ว ได้แก่ GCS, pupil size/reactivity, lateralizing sign, และมี spinal cord injury level หรือไม่

Revised GCS

  • Eye opening (E): 4 (spontaneous), 3 (to sound), 2 (to pressure), 1 (none), NT (non-testable เช่น eyelid swelling); **to pressure ให้กดที่ nail tip ค่อยๆเพิ่มความแรงในเวลา 10 วินาที
  • Verbal response (V) [ถามชื่อ อยู่ที่ไหน เดือนอะไร]: 5 (oriented), 4 (confused), 3 (words), 2 (sounds), 1 (none), NT (เช่น on ETT)
  • Best motor response (M): 6 (obeys commands ให้ทำ two-step action เช่น อ้าปากแล้วแลบลิ้น กำมือแล้วแบบมือ), 5 (localising บีบ trapezius หรือกด supraorbital notch ค่อยๆแรงขึ้นในเวลา 10 วินาที ผู้ป่วยยกมือขึ้นมาจับหรือขึ้นมาเหนือ clavicle), 4 (normal flexion จะขยับอย่างรวดเร็วเพื่อหนีจาก stimuli), 3 (abnormal flexion ศอกจะงออย่างช้าๆ แขนเข้าสู่กลางลำตัว), 2 (extension), 1 (none), NT (เช่น drug intoxication)

  • ในรายที่ altered LOC ต้องกลับไปประเมิน ABC ก่อน ในรายที่ผิดปกติต้องคิดถึง CNS injury ก่อน แม้ว่าจะมี alcohol, drug intoxication ร่วมด้วย
  • ในรายที่ GCS < 8 ให้พิจารณาทำ definitive airway ในช่วงนี้
  • จุดประสงค์ของ initial management คือการป้องกัน secondary brain injury (oxygenation, perfusion)
  • Consult neurosurgeon เมื่อพบว่ามี brain injury และต้องคอยประเมินซ้ำๆอยู่เสมอ ในที่ที่เกินศักยภาพในการรักษาต้องจัดการ transfer ทันที

 

Exposure and environmental 

  • Undress ปกติมักจะตัดเสื้อผ้าออก หลังจากตรวจให้รีบคลุมด้วยผ้าห่มอุ่นเพื่อป้องกัน hypothermia รวมถึงการใช้ warm IV (39oC) และ warm environment
  • Log roll ถ้ามี fracture ที่ extremities ให้ splint ก่อนและ roll ให้ด้านที่มี fracture site ขึ้นบน โดยใช้คนอย่างน้อย 4 คน ได้แก่ 1 คนทำ head + c-spine control, 2 คน พลิกลำตัวและแขนขา และ 1 คนตรวจหลัง + PR และเอา spinal board ออก และอาจใส่ถาดสำหรับฟิล์ม CXR และ pelvis ในช่วงนี้

Traumatic circulatory arrest:

  1. CPR (ETT, closed chest compression, 100% oxygen, IV/IO fluid resuscitation, epinephrine) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
  2. Bilateral chest decompression (finger thoracostomies) ถ้ายังไม่ ROSC ทำ
  3. Anterolateral/clamshell thoracotomy + vertical pericardiotomy (qualified surgeon) -> ดูว่าเป็น cardiac injury (repair heart wound), thorax (control bleeding [clamp, loop]), abdomen (clamp descending aorta); ถ้าไม่มี surgeon และสงสัย cardiac tamponade ให้ทำ decompressive needle pericardiocentesis (US guided)
  4. Internal cardiac massage + internal electrical shock
  5. Declare death หลังจาก resuscitation 30 นาที + temp > 33oC

 

Adjuncts to the primary survey with resuscitation

แนะนำดู imaging in trauma (CXR, pelvis), basic US in ER (EFAST), emergency procedure (NG, Foley’s catheter)

**ในขั้นนี้อาจตรวจพบ life-threatening condition ได้เพิ่ม เช่น traumatic rhabdomyolysis (dark amber urine)

 

Consider need for transfer

  • ระหว่างทำ primary survey จะได้ข้อมูลเพียงพอที่ trauma tam leader จะตัดสินใจว่าต้อง transfer หรือไม่ ซึ่งให้ administrative personnel เริ่มดำเนินการในทันที
  • ไม่ควรทำ diagnostic evaluation ที่ทำให้การ transfer ล่าช้า ยกเว้นจะมีผลต่อการ resuscitation, stabilization, และ patient safety ระหว่าง transfer
  • การติดต่อประสานทางระหว่างแพทย์ ใช้ ABC-SBAR template ในการส่งต่อข้อมูล
  • เตรียมการดูแลผู้ป่วยระหว่างเดินทาง คิดถึงปัญหาที่อาจเกิดขึ้นและเตรียมวิธีแก้ไข (ดูเรื่อง interfacility transfer)

 

Special populations

เป็นกลุ่มที่มีกายวิภาคและสรีรวิทยาแตกต่างจากผู้ใหญ่ทั่วไป ให้ลงไปอ่านในแต่ละเรื่องเป็นพิเศษ ได้แก่ เด็ก (ดูเรื่อง pediatric trauma), คนตั้งครรภ์ (ดูเรื่อง pregnancy trauma), คนสูงอายุ (ดูเรื่อง geriatric trauma), คนอ้วน (ดูเรื่อง morbid obesity in ER)

 

Secondary survey

  • โดยปกติจะไม่เริ่ม secondary survey จนกว่า primary survey จะเสร็จสิ้น ยกเว้นจะมีบุคคลากรเพิ่มเติม แต่ต้องไม่รบกวนการทำ primary survey
  • ประกอบด้วยการทำ head-to-toe evaluation (complete history + physical examination) รวมถึงการประเมิน V/S ใหม่ทั้งหมด

ซักประวัติ:

  • AMPLE (Allergy, Medication, Past illness/Pregnancy/Tetanus, Last meal, Event & Environment), Preinjury status
  • Mechanism of injury (ดูเรื่อง kinematic) ให้แพทย์สร้างภาพการเกิดอุบัติเหตุขึ้นในใจเพื่อคาดการณ์ว่าผู้ป่วยอาจได้รับการบาดเจ็บที่ตำแหน่งใดได้บ้าง (Blunt, Penetration, Thermal injury (ดูเรื่อง thermal burn, chemical burn, electrical injury, cold injuries, hypothermia), Hazard environment ซึ่งแต่ละเรื่องจะมีสิ่งที่ต้องระวังเป็นพิเศษ)

ตรวจร่างกาย 9 ระบบ

  • Head: เอามือลูบจากศีรษะจากหน้าไปหลังว่ามี stepping, contusion, หรือ bleeding หรือไม่
  • Maxillofacial (+ cranial nerves): ดูว่ามี signs ของ basilar skull fracture หรือไม่ (2 ช้ำ (raccoon eyes, Battle’s sign), 2 น้ำ (rhinorrhoea, otorrhea), 2 nerve (CN VII, CN VIII dysfunction)); คลำ bony structure ทั้งหมด (orbital rim, zygomatic arch, maxilla, mandible) ตรวจ ตา จมูก ปาก (malocclusion); และตรวจ CN  
  • Neck: ดู คลำ ลูบจากหน้าไปหลัง (larynx, trachea, carotid) จนถึง c-spine ลองกดว่ามี midline tenderness หรือไม่
  • Chest: ดู คลำ ลูบจากหลังมาหน้าตาม rib cage จากใต้ axilla ลงมา แล้วคลำ กดดูที่ sternum,  clavicle, และ scapula; ฟัง high anterior chest (pneumothorax), posterior base (hemothorax), และ heart sound (distant heart sound)
  • Abdomen: ดู ตั้งแต่ lower chest ถึง perineum ทั้งด้านหน้าหน้าและหลัง ดู flank, scrotum, urethral meatus, perianal area; ฟัง เคาะ คลำ หา peritoneal irritation
  • Pelvic: ดูที่ขาก่อนว่ามี limb length discrepancy, rotational deformity of leg without obvious fracture หรือไม่ แล้วเปิดดู perineum ว่ามี ecchymosis, blood per urethral meatus หรือไม่ แล้วลูบ iliac wing จากหลังมาหน้าว่าเจ็บหรือไม่ แล้วสุดท้ายใช้นิ้วกดดูที่ pubic symphysis ว่าบุ๋มลงไปหรือไม่ (ปกติ < 0.5 cm หรือ < 1 cm ในคนท้อง)
  • Perineum, rectum, vagina: ตรวจ perineum, rectal exam (sphincter tone, rectal wall integrity, bony fragment, blood), vaginal exam (blood, laceration)
  • Musculoskeletal: ถ้าสามารถทำ active movement ขยับ major joint ได้ full ROM แสดงว่า neuromuscular intact + joint stable ถ้าทำไม่ได้ให้ตรวจ ดู คลำ (แขนขาไปตลอดความยาว) ขยับข้อต่อ และตรวจ sensation และคลำ distal pulse; อย่าลืมตรวจ back
  • Neurological system: ตรวจ comprehensive neurological exam รวมถึงตรวจ GCS, pupil ใหม่; ถ้ามี spine injury ให้ตรวจหา level of injury, severity, และ spinal cord syndrome

 

Adjuncts to the secondary survey

  • การตรวจพิเศษมักต้องไปทำนอก ER ซึ่งขาดเครื่องมือในการช่วยเหลือ เพราะฉะนั้นก่อนส่งตรวจพิเศษ ต้องตรวจผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง และ hemodynamic status อยู่ในเกณฑ์ปกติ รวมถึงมีการ monitoring ระหว่างการไปตรวจพิเศษ
  • ให้ยา 3 อย่าง ได้แก่ antibiotic, analgesic, tetanus prophylaxis

 

Revaluation

  • ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง บางครั้งหลังจากรักษา life-threatening injury หนึ่งแล้ว ปัญหา life-threatening อื่นหรือการบาดเจ็บที่รุนแรงน้อยกว่าอาจจะเห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
  • Continuous monitoring ของ vital signs, oxygen saturation, urine output (keep > 0.5 mL/kg/h; > 1 mL/kg/h ในเด็ก > 1 ปี), +/- ETCO2 monitoring ซึ่งอาจมีประโยชน์ในบางราย และตรวจ ABG เป็นระยะๆ
  • บรรเทา severe pain โดยเฉพาะใน musculoskeletal injuries ให้ IV opioid + anxiolytic ให้ในขนาดต่ำๆ titrate จนเหมาะสม โดยไม่ทำให้เกิด respiratory หรือ mental depression หรือ hemodynamic เปลี่ยนแปลง

เขียนโดย ที่

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)